Data wpływu do biura obsługi WFOŚiGW w Kielcach (wypełnia FUNDUSZ)	Numer wniosku o dofinansowanie
(wypełnia FUNDUSZ)	

Priorytet z Listy (Nazwa)	Przedsięwzięcia związane z ochroną przyrody	
Typ zadania (Nazwa)	Zakładanie, rozwijanie i prowadzenie pasiek pszczelich	
												 
WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
al. ks. J. Popiełuszki 41, 25-155 Kielce

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI ZADANIA
W DZIEDZINIE: 
OCHRONA RÓŻNORODNOŚCI BIOLOGICZNEJ I FUNKCJI EKOSYSTEMÓW
ZAKŁADANIE, ROZWIJANIE I PROWADZENIE PASIEK PSZCZELICH

Nazwa zadania wnioskowanego do dofinansowania 
	
(możliwie krótka, jednozdaniowa;  powinna określać główne zamierzenie realizacyjne stanowiące przedmiot dofinansowania np. Założenie/rozwijanie/prowadzenie* (wybrać odpowiednie)  pasieki pszczelej w miejscowości ……............ w gminie .................... .)

Wnioskowana forma dofinansowania zadania ze środków WFOŚiGW w Kielcach - POŻYCZKA

CZĘŚĆ I 
INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1.1	Dane Wnioskodawcy 
Nazwa Wnioskodawcy		
Nr NIP / PESEL (dot. osób fizycznych)		
Nr REGON (nie dot. osób fizycznych)		
Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę		
Główny numer PKD (jeśli dotyczy)		
Telefon komórkowy		
Telefon stacjonarny		
E-mail		
Adres strony www		
Dane adresowe	
Adres siedziby/zameldowania	
Województwo	Powiat	Gmina	
			
Miejscowość	Ulica	Numer domu/ lokalu	
			
Kod pocztowy	Poczta	
		
Adres do korespondencji w sytuacji gdy jest inny niż siedziby/zameldowania		
Województwo	Powiat	Gmina	
			
Miejscowość	Ulica	Numer domu/ lokalu	
			
Kod pocztowy	Poczta	

1.2	Osoby odpowiedzialne za realizację zadania, upoważnione przez Wnioskodawcę do kontaktów i współpracy z WFOŚiGW w Kielcach
Imię i nazwisko 	 	
Stanowisko służbowe/ funkcja  (jeśli dotyczy)		
Numer telefonu kontaktowego 		
E–mail                      		
Imię i nazwisko kierownika działu /wydziału (jeśli dotyczy)		
Stanowisko służbowe/ funkcja		
Numer telefonu do kierownika 		
E–mail do kierownika		
Imię i nazwisko Skarbnika/Gł. Księgowego (jeśli dotyczy)		
Numer telefonu  Skarbnika/Gł. Księgowego		
E– mail Skarbnika/Gł. Księgowego		

1.3	Osoba/osoby upoważnione do podpisania umowy z Wojewódzkim Funduszem (składania oświadczeń woli):
Imię	Nazwisko	Stanowisko służbowe	

			

1.4	Forma prawna Wnioskodawcy 
(należy wpisać te dane, które odpowiadają rodzajowi działalności Wnioskodawcy. Jeśli Wnioskodawca działa na innej podstawie niż niżej wymienione, wpisuje we właściwych miejscach „nie dotyczy”, natomiast w pozycji „inna podstawa działalności” podaje podstawę prawną działania np. przepis ustawy )
Pełna nazwa rejestru KRS i nr wpisu  		
Inny rejestr lub ewidencja, nr wpisu 
i przez kogo prowadzony 		
Inna podstawa działalności .......		

Lp.	Forma prawna Wnioskodawcy	Zaznaczyć właściwe „X”	
1. Przedsiębiorca publiczny (podmiot prowadzący działalność gospodarczą, na który organ władzy publicznej ma decydujący, bezpośredni lub pośredni wpływ)	
1.1	Przedsiębiorstwo państwowe		
1.2	Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa		
1.3	Jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego		
1.4	Spółka akcyjna lub spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego lub przedsiębiorcy wskazani w pkt. 1.1, 1.2, 1.3 są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów.		
2. Przedsiębiorca prywatny	
2.1	Spółka kapitałowa		
2.2	Spółka osobowa		
2.3	Spółka cywilna 		
2.4	Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą		
2.5	Niepaństwowa szkoła wyższa		
2.6	Samodzielny niepubliczny zakład opieki zdrowotnej		
3. Sektor finansów publicznych	
3.1	Państwowa Jednostka Budżetowa		
3.2	Jednostka samorządu terytorialnego		
3.3	Związek międzygminny		
3.4	Fundusz celowy		
3.5	Państwowa lub samorządowa instytucja kultury		
3.6	Państwowa szkoła wyższa		
3.7	Polska Akademia Nauk i tworzone przez nią jednostki organizacyjne		
3.8	Jednostka badawczo-rozwojowa		
3.9	Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej		
3.10 	Inny Wnioskodawca zaliczony                     do sektora finansów publicznych zgodnie z art. 8, 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U.2013.885 j.t.. z późn. zm.) (należy podać jaki)			
4. Organizacja pozarządowa	
4.1	Fundacja		
4.2	Stowarzyszenie		
4.3	Kościół lub związek wyznaniowy		
4.4	Spółdzielnia		
4.5	Inna (należy podać jaka)			
5. Pozostałe	
5.1	Wspólnota mieszkaniowa		
5.2	Osoba fizyczna		
5.3	Inna (należy podać jaka)			

1.5	Numer rachunku bankowego Wnioskodawcy, na który przekazywane będą środki 
z  WFOŚ i GW w Kielcach 
Nr rachunku	
																																
Nazwa banku	

CZĘŚĆ II
INFORMACJA O ZADANIU

W  oparciu o poniższe zapisy sporządzane są dokumenty do umowy: 
- harmonogram realizacji zadania,, który stanowi załącznik nr 1 do umowy. Sporządza go Wnioskodawca i uzgadnia z WFOS i GW w Kielcach  przed zawarciem umowy. 
- karta efektu ekologicznego, która stanowi załącznik nr 2 do umowy. Sporządza ją WFOŚiGW 
w Kielcach i uzgadnia z Wnioskodawcą przed zawarciem umowy.

2.1	Planowany okres realizacji przedsięwzięcia
Data rozpoczęcia (dzień, miesiąc, rok) 		
Data osiągnięcia efektu rzeczowego (dzień, miesiąc, rok) 		
Data osiągnięcia efektu ekologicznego (dzień, miesiąc, rok)		

2.2	Planowany efekt rzeczowy zadania
(w tabeli należy podać syntetyczne, krótkie, przejrzyste, uporządkowane informacje; planowany zakres rzeczowy powinien być spójny z harmonogramem realizacji zadania)
Lp.	
Działania/elementy zadania
(wyszczególnienie)
	Termin realizacji zadania. 
(należy podać miesiąc/ rok)	
1.	Zakup uli pszczelich wraz z wyposażeniem.
Typ ula: ..................., liczba uli: ....... szt.
Typ ula: ..................., liczba uli: ....... szt.
Typ ula: ..................., liczba uli: ....... szt.
Typ ula: ..................., liczba uli: ....... szt.

                   Liczba uli ogółem: ........... szt.

Zakup elementów wyposażenia uli (wymienić): ............................................................... 		
2.	Zakup rodzin pszczelich – ogółem .......... szt.
Typ zakupionej rodziny pszczelej: ................. , liczba zakupionych rodzin: .................... szt.
Typ zakupionej rodziny pszczelej: ................. , liczba zakupionych rodzin: .................... szt.
Typ zakupionej rodziny pszczelej: ................. , liczba zakupionych rodzin: .................... szt.
		
3.	Zakup matek pszczelich: ........... szt. 
		
4.	Zakup leków na choroby pszczół.
Nazwa leku ................................ , stosowany do zwalczania choroby pszczół pn. .........................
Nazwa leku ................................ , stosowany do zwalczania choroby pszczół pn. .........................		
5.	Budowa/ adaptacja pracowni pasiecznej- parametry/warunki techniczne – krótki opis*: ....................................................................................................... ................................................................................................................
................................................................................................................
Zakup elementów wyposażenia pracowni pasiecznej* (wymienić): .................................................................................................................
..................................................................................................................		
....	Inne zakupy związane z założeniem/rozwijaniem/ prowadzeniem pasieki pszczelej (wymienić; co będzie kupowane i w jakiej liczbie szt.) : .........................................................................................................................

2.3	Lokalizacja zadania i tytuł własności.

Województwo	Powiat	Gmina	
			
Miejscowość	Ulica	Numer domu/ lokalu	
			
Typ budynku	Numer księgi wieczystej	Nr ewidencyjny działki	
			
Tytuł własności w miejscu planowanej inwestycji	
Przedmiot własności	Właściciel	Forma stosunku prawnego	
Obiekty			
Teren			

2.4	Posiadana dokumentacja, pozwolenia, opinie, postanowienia, uzgodnienia, plany, zaświadczenia, decyzje niezbędne do realizacji zadania.
(W zależności od rodzaju zadania; wypełnić zgodnie z punktem 9 „SPISU DOKUMENTÓW DOŁACZONYCH DO WNIOSKU”).  

Tytuł dokumentu	Numer	Data sporządzenia/wydania	

			

2.5	Cele zadania i sposoby ich realizacji 
(Należy wybrać właściwy cel i przyporządkowany mu sposób realizacji celu, w zależności od zakresu rzeczowego wnioskowanego do dofinasowania zadania. Po dokonaniu wyboru wypełnić odpowiedni sposób realizacji zaplanowanego celu). 

Lp.	Wyszczególnienie	
	Cel zadania	
1.	Zwiększenie liczebności pszczół w środowisku przyrodniczym poprzez zwiększenie liczby pasiek i rodzin pszczelich w pasiekach. 	
	Sposób realizacji zaplanowanego celu	
	Założenie nowej pasieki pszczelej. 
Liczba nowo założonych pasiek pszczelich w ramach zadania: ............ szt. 
Liczba zakupionych rodzin pszczelich w ramach zadania do założonych pasiek: ........... szt.	
2	Cel zadania	
	Zwiększenie liczebności pszczół w środowisku przyrodniczym poprzez zwiększenie liczby rodzin pszczelich w już istniejących pasiekach.	
	Sposób realizacji zaplanowanego celu	
	Rozwój/ułatwienie prowadzenia/funkcjonowania już istniejącej pasieki pszczelej. 
Liczba istniejących pasiek pszczelich, które są wspierane w ramach zadania: .......... szt. 
Liczba rodzin pszczelich, które znajdują się aktualnie we wspieranych pasiekach pszczelich:  .................. szt. 
Liczba zakupionych rodzin pszczelich w ramach zadania do istniejących pasiek pszczelich, które są wspierane w ramach zadania: ............ szt.	
3	Cel zadania	
	Zapobieganie zmniejszeniu liczebności pszczół w środowisku przyrodniczym poprzez wsparcie dla prowadzenia już istniejących pasiek pszczelich	
	Sposób realizacji zaplanowanego celu	
	Rozwój/ułatwienie prowadzenia/funkcjonowania już istniejącej pasieki pszczelej. 
Liczba istniejących pasiek pszczelich, które są wspierane w ramach zadania: .......... szt. 
Liczba rodzin pszczelich, które znajdują się aktualnie we wspieranych pasiekach pszczelich: ............... szt. 	
.....		

2.6	Uzasadnienie potrzeby realizacji celów – syntetyczny opis

Identyfikacja problemów, stan obecny i czynniki uzasadniające realizację zadania	
1. 	Spadek liczebności owadów tj. dzikich owadów pszczołowatych - pszczół samotnic i trzmieli oraz pszczoły miodnej z hodowli, które wywierają decydujący wpływ na zapylanie roślin. W naszej szerokości geograficznej ok. 78 % gatunków roślin są to rośliny owadopylne. Spadek liczebności owadów zapylających powoduje m.in. zaburzenia w rozmnażaniu roślin i w przebiegu procesów ich rozwoju,  a to z kolei może przyczynić się do zakłócenia homeostazy przyrodniczej i zmniejszenia różnorodności biologicznej. Zapylanie roślin wpływa na prawidłowe funkcjonowanie ekosystemów, utrzymuje równowagę przyrodniczą warunkuje zachowanie odpowiedniej liczebności gatunków roślin i zwierząt. Pszczoły pełnią kluczową rolę w zapylaniu roślin uprawnych, sadowniczych i dziko rosnących, są elementem w łańcuchu troficznym ekosystemu. Zaburzenie istniejących ścisłych związków i współzależności między roślinami owadopylnymi i pszczołami poprzez zmniejszenie liczebności jednego z komponentów tego układu  – pszczół, może wpłynąć  negatywnie m.in. na utrzymanie zrównoważonego i dochodowego rolnictwa, wielkość plonów, jakość zbiorów, wielkość produkcji żywności, wielkość zbioru ziół, funkcjonowanie gospodarki leśnej. Dostęp ludzi do cennych dla zdrowia  produktów pszczelich może okazać się trudny.   	
2. 	......................	
3. 	.......................	

2.7	Planowane do osiągnięcia efekty ekologiczne (korzyści dla środowiska wynikające 
z realizacji zadania)

Wyszczególnienie	
Ochrona liczebności naturalnych zapylaczy  - pszczół w środowisku przyrodniczym. 	
Zachowanie równowagi przyrodniczej w ekosystemach. 	
Zwiększenie/zachowanie różnorodności biologicznej.	
…………..	

Planowane do osiągnięcia efekty ekologiczne –wskaźniki
Lp.	
Nazwa efektu
	Wielkość efektu	
1	Zwiększenie liczebności pszczół w środowisku przyrodniczym 	Liczba zakupionych rodzin pszczelich w ramach zadania: ........... szt. 	
2. 	Zachowanie liczebności pszczół  znajdujących się w istniejących pasiekach pszczelich, wspieranych w ramach zadania 	Liczba rodzin pszczelich znajdujących się aktualnie w pasiekach, które otrzymały wsparcie w ramach zadania: ............. szt.	
3. 	............................	 	

2.8	Uwagi dodatkowe i inne istotne dane dotyczące zadania

CZĘŚĆ III
DANE FINANSOWE  
INFORMACJA O KOSZTACH I ŹRODŁACH  FINANSOWANIA ZADANIA

3.1	Koszt zadania
Wpisać TAK lub NIE
1	Podatek VAT stanowi koszt zadania i nie jest/nie będzie  odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego		
	Jeśli „TAK” - Podajemy wszystkie kwoty brutto	
2	Podatek VAT  nie stanowi kosztu zadania i jest/będzie odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego  		
	Jeśli „TAK” - Podajemy wszystkie kwoty netto	

Wyszczególnienie	Kwota w zł	
Koszt całkowity zadania  		
Koszt kwalifikowany zadania 		
Koszt niekwalifikowany zadania 		

3.2	 Źródła finansowania zadania  
(Do niniejszego Wniosku o dofinansowanie  należy załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane). 
Wyszczególnienie	FINANSOWANIE ZADANIA W LATACH	
Źródło finansowania	przed „n”	„n”	po „n”	Razem	
I.	Pożyczka wnioskowana ze środków WFOŚiGW w Kielcach 					
II.	  Środki własne Wnioskodawcy					
III.	III. Środki z innych źródeł w tym:					
- środki zagraniczne w tym UE* 					
- pożyczki kredyty z innych źródeł					
- inne (podać jakie…?)					
Koszt całkowity w latach					
Koszt kwalifikowany					
Koszt niekwalifikowany					

* Informacja o współfinansowaniu zadania ze źródeł zagranicznych, w tym Unii Europejskiej (jeśli dotyczy)
Środki finansowe Unii Europejskiej	Nazwa Programu Operacyjnego (Oś / dziedzina)	Kwota dofinansowania (zł)	
			
Inne środki zagraniczne	Nazwa programu/mechanizmu	Kwota dofinansowania (zł)	
			
Udział środków zagranicznych w realizacji zadania (zł) – RAZEM 		
     	
3.3	Wypłata dofinansowania i okres spłaty
Wysokość dofinansowania w ramach pożyczki (w zł.)		
	Lp.	Termin wypłaty	Kwota transzy	
Wypłata pożyczki:
(planowane terminy i wysokości transz pożyczki)	1			
	2			
	3			
	4			
Okres spłaty – ilość lat		
Planowana data pierwszej raty kapitałowej		
Częstotliwość spłat rat kapitałowych pożyczki 		
UWAGA:
Ostateczny harmonogram spłaty zależny będzie od zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz od czasu oceny i zatwierdzenia Wniosku do dofinansowania.

3.4	Forma zabezpieczenia spłaty pożyczki
Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki: 	
Lp.	Rodzaj zabezpieczenia	Zaznaczyć    „x” 	
1.	hipoteka		
2.	zastaw rejestrowy		
3.	weksel własny in blanco		
4.	gwarancja bankowa		
 5.	kaucja  		
6.	poręczenie		
7.	oświadczenie notarialne o poddaniu się rygorowi egzekucji w myśl art. 777 § 1 k.p.c		
8.	Inne - w formie zaproponowane przez Wnioskodawcę i zaakceptowane przez Fundusz	 		

Szczegółowy opis wybranych zabezpieczeń (np. w przypadku hipoteki nr Księgi Wieczystej nieruchomości na której ma być ustanowiona hipoteka, poręczenie od kogo, itp).
Uwaga: w przypadku poręczenia należy dostarczyć załącznik K1 podpisany przez poręczyciela wraz z dokumentami potwierdzającymi źródło uzyskiwanych dochodów 
i ich wysokość.	

3.5	Zestawienie dochodów i wydatków (dot. osób fizycznych).
I.	Informacje o pożyczkobiorcy/ pożyczkobiorcach	
	Imię i nazwisko pożyczkobiorcy	Stan cywilny	Forma uzyskiwania dochodów	
1.				
2.				
3.				
4.				
Jeśli Pożyczkobiorca pozostaje w związku małżeńskim, to czy posiada rozdzielność majątkową? 		
Liczba osób w gospodarstwie domowym 		
	Stopień pokrewieństwa	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		
6.		
7.		
II.	Dochody pożyczkobiorcy/ pożyczkobiorców	
		Kwota dochodu podstawowego netto średnio miesięcznego	Kwota dochodu innego niż podstawowy	
1.	Pożyczkobiorca 1			
2.	Pożyczkobiorca 2			
3.	Pożyczkobiorca 3 			
4.	Pożyczkobiorca 4			
III.	Wydatki stałe i posiadane zobowiązania finansowe pożyczkobiorców
 i gospodarstwa domowego	
Stałe miesięczne wydatki socjalno – bytowe gospodarstwa domowego 		
Zobowiązania (np. raty spłacanych kredytów, pożyczek, alimenty – należy wpisać rodzaj, liczbę kredytów i kwoty)	Kwota miesięczna spłaty	Pozostały okres spłaty	
1				
2				
3				
4				
Udzielone poręczenia  (np. kredytu, pożyczki)	Kwota na jaka zostało udzielone poręczenie	Okres na jaki zostało udzielone poręczenie	

Oświadczam/oświadczamy, że wszystkie informacje zawarte we wniosku są aktualne, 
pełne i zgodne ze stanem faktycznym

……………………...			……………………………………………………
	           (Miejsce, data)			              (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

CZĘŚĆ IV
OŚWIADCZENIA

Oświadczenia podpisują osoby uprawnione do reprezentacji i upoważnione do składania oświadczeń,  w tym zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy.

4.1	OŚWIADCZENIE O PODATKU VAT
Wnioskodawca oświadcza, że: (wpisać TAK lub NIE ) :   	
- podatek VAT stanowi koszt zadania i nie jest/nie będzie  odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego		
- podatek VAT  nie stanowi kosztu zadania i jest/będzie odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego  		
- projekt generuje /  będzie generował dochód  		
- projekt nie generuje / nie będzie generował dochodu  		
W przypadku, gdy sytuacja ulegnie zmianie i Wnioskodawca będzie się ubiegał o zwrot części/ całości podatku VAT  i uzyska odliczenie, Wnioskodawca zobowiązany jest powiadomić o tym Fundusz. 

4.2	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH 
Oświadczam że posiadam wymagane środki własne określone w punkcie 3.2

4.3	OŚWIADCZENIE O WYBORZE WYKONAWCÓW ZADANIA
Oświadczam, że oferta na wykonanie zadania została/zostaniewybrana zgodnie 
z zasadami uczciwej konkurencji, gwarantującymi jego wykonanie w sposób efektywny, oszczędny i terminowy oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2014 roku Prawo zamówień publicznych (Tekst jednolity Dz.U z 2013 r. poz. 907  z późn. zm.) 
w przypadku, gdy jest to wymagane.  

4.4	OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ (dla podmiotów innych niż osoby fizyczne) 
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów lub nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach, wynikająca z art. 297 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.).

………………...	        ……..……………..…………………………………………
	           (Data)		              (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy 
i  osoby odpowiedzialnej za finanse Wnioskodawcy – np. Skarbnika/ Głównego Księgowego )

4.5	OŚWIADCZENIA INNE (Oświadczenia określone w pkt. 1 – 6 dotyczą osób fizycznych)
  
1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach na każdym etapie jego realizacji (dotyczy osób fizycznych)
2.	Wyrażam zgodę na dostarczanie wszelkiej korespondencji dotyczącej wniosku o dofinansowanie oraz  przyznanego dofinansowania na adres korespondencyjny lub mailowy podany we wniosku, ze skutkiem doręczeni (dotyczy osób fizycznych)
3.	Przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za odbiór korespondencji dostarczonej na podany przeze mnie adres korespondencyjny lub mailowy i będę traktować ją jako korespondencję skutecznie doręczoną (dotyczy osób fizycznych).
4.	Przyjmuję do wiadomości, iż WFOŚiGW w Kielcach zastrzega sobie możliwość weryfikacji informacji podanych przeze mnie / przez nas  we wniosku o pożyczkę oraz dokumentów, które załączam wraz z wnioskiem. Upoważniam WFOŚiGW w Kielcach lub podmioty działające na jego zlecenie na podstawie stosownych pełnomocnictw do uzyskania informacji niezbędnych do niniejszej weryfikacji (np. w miejscu zamieszkania, u pracodawcy, w Wydziale Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego, w Urzędzie Skarbowym). (dotyczy osób fizycznych).
5.	Oświadczam, iż planowane zadanie zostanie wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane  prawa budowlanego (Dz.U. 2016.290 j.t. z dnia 2016.03.08 ze zmianami).

4.6	OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ (dotyczy osób fizycznych) 

Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie nierzetelnych oświadczeń, o których mowa w art. 297 § 1 ustawy Kodeks karny oraz możliwości utraty pomocy finansowej w ramach umowy pożyczki, jeżeli miały one wpływ na jej udzielenie.

……………...			……………………………………………………
	           (Data)				        (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

Oświadczenie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych

Zgodnie z art. 13 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych 2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach z siedzibą w Kielcach al. ks. Jerzego Popiełuszki 41, 25-155;

2)	kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w WFOŚiGW w Kielcach możliwy jest pod numerem tel. nr. 413335244 lub adresem email: m.chaba@wfos.com.pl

3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu i zakresie niezbędnym do:

II.	- podjęcia przez Fundusz niezbędnych działań związanych z rozpatrzeniem wniosku 
o przyznanie dotacji / pożyczki (w tym badanie zdolności kredytowej),
III.	- wykonywania niezbędnych zadań realizowanych przez WFOŚiGW w Kielcach związanych z przyznaniem dotacji / pożyczki, wynikających z przepisów prawa,
- kontrolnym, rozliczeniowym i korespondencyjnym,

na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, b, d, Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

4)	Pani/Pana dane osobowe przechowywane i przetwarzane będą przez okres 5 lat:
- w przypadku złożenia wniosku, który nie zostanie zakończony podpisaniem umowy (ocena negatywna, rezygnacja) – liczonych od początku roku następnego, w którym wniosek został złożony,
- w przypadku podpisania umowy liczonych od początku roku następnego, w którym umowa została rozliczona (zakończona).

5)	posiada Pani/Pan prawo do: żądania dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie z tym, że wycofanie zgody nie będzie miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania na podstawie zgody przed jej wycofaniem,

6)	Pana/Pani dane nie będą poddane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji (profilowaniu),

7)	ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,

8)	podanie danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy lub rozpatrzenia wniosku i jest dobrowolne, niepodanie danych w zakresie wymaganym będzie skutkować brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku lub zawarcia umowy,

9)	Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane/przekazane, podmiotom uprawnionym do uzyskania danych, jeżeli jest to niezbędne dla zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa oraz jest to niezbędne do wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego tj. Policja, Sąd, Prokuratura, Urząd Skarbowy oraz np. Ministerstwo Środowiska itp.

10)	Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane na zlecenie Funduszu przez następujące kategorie odbiorców danych: banki, podmioty świadczące obsługę prawną, podmioty wspomagające obsługę informatyczną, firmy świadczące usługi pocztowe, firmy audytowe oraz podmioty zapewniające bezpieczeństwo funkcjonowania WFOŚiGW w Kielcach.

W związku z powyższym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach al. ks. Jerzego Popiełuszki 41, 25-155 Kielce moich danych osobowych wymaganych w w/w celach.

IV.	      .....................................			….................................................	             miejscowość, data			   czytelny podpis Wnioskodawcy/ów

UWAGA: Dofinansowaniem objęte zostaną zadania, dla których złożony zostanie komplet wymaganych dokumentów. - Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 
DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ

1.	Określenie możliwości wystąpienia pomocy publicznej
Lp.	WYSZCZEGÓLNIENIE	TAK/NIE	
1.	Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku?, nie ma znaczenia rentowność)?		
	W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:	
		
2.	Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji? 		
	W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:	
		
3.	W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może w przyszłości wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)?		
	W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:	
		
4. 	Czy wnioskowane wsparcie (dofinansowanie) wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej?		
	W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:	

2.	W przypadku choć jednej odpowiedzi przeczącej Wnioskodawca wypełnia tylko 
punkt 3, nie składa podpisu w punkcie 2.
W przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK” na cztery powyższe pytania Wnioskodawca przystępuje do wypełnia załącznika „wzór E” i składa podpis 
w punkcie 2. 

………………...		………..…………………………………………………
	           (Data)		                        (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

3.	Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie ze środków WFOŚiGW 
w Kielcach nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych 
w punktach 1-4, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 TFUE. 

………………...		………..…………………………………………………
	           (Data)		                        (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

SPIS DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU
(NALEŻY ZAŁĄCZYĆ DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE) 
UWAGA: 
1.	Dokumenty takie jak:
	- oświadczenie o wyborze wykonawcy zadania 
	- umowa z wykonawcą zadania
mogą być dostarczone  w terminie późniejszym, po podpisaniu umowy o dofinansowanie i rozstrzygnięciu zamówienia publicznego.
2.	Jeżeli wymieniony niżej dokument jest składany do niniejszego wniosku, wówczas w kolumnie 3 wpisujmy TAK
Jeżeli wymieniony niżej dokument nie jest składany do niniejszego wniosku, ale będzie złożony w terminie późniejszym, wówczas w kolumnie 3  wpisujemy W TERMINIE PÓŹNIEJSZYM 
Jeżeli wymieniony niżej dokument nie jest składany do niniejszego wniosku i nie będzie składany w terminie późniejszym, wówczas w kolumnie 3 wpisujemy NIE DOTYCZY. 
3.	Fundusz zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów niezbędnych do prawidłowej oceny Wniosku, podpisania Umowy i ustalenia zabezpieczeń.
4.	Wszczęcie procedury dofinansowania może wymagać przedłożenia dodatkowych dokumentów poza wymienionymi w niniejszym wykazie.

Lp.	Dokument	Czy dokument jest składany? (wypełnia Wnioskodawca: TAK lub                         W TERMINIE PÓŹNIEJSZYM lub NIE DOTYCZY ) 	
1	2	3	
Dokumenty składane przy ubieganiu się o dotację, przekazanie środków finansowych za pośrednictwem rezerwy celowej budżetu państwa i pożyczkę	
1.	Załącznik według wzoru „E” wraz z załącznikami wykazanymi w pozycji od 1.1 do 1.4 (Przedkładamy tylko w przypadku udzielenia 4 twierdzących odpowiedzi w ramach Oświadczenia dotyczącego pomocy publicznej) (Uwaga z załączników z punktów 1.1 – 1.3 wypełniamy tylko jeden właściwy!!!)		
1.1	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 1 do wzoru E)		
1.2	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (załącznik nr 2 do wzoru E)		
1.3	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis przez przedsiębiorcę wykonującego usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym (załącznik nr 4 do wzoru E)		
1.4	Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej na wnioskowane zadanie (załącznik nr 3 do wzoru E)		
2.	Dokumenty potwierdzające status prawny Wnioskodawcy np. statut/akt założycielski, itp. (uwierzytelnione kserokopie) nie dotyczy JST i osób fizycznych 		
3.	Dokumenty potwierdzające wybór/powołanie osób reprezentujących Wnioskodawcę i upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy, w tym  Skarbnika/Głównego Księgowego, np. KRS, akt powołania na stanowisko (uwierzytelnione kserokopie) nie dotyczy osób fizycznych 		
4.	Kopia dokumentu poświadczającego wysokości środków pozyskanych / przyrzeczonych / wnioskowanych na realizację zadania, ze źródeł innych niż własne środki Wnioskodawcy (uwierzytelnione kserokopie; w przypadku środków wnioskowanych wymagane jest dostarczenie kopii wniosku z potwierdzeniem jego złożenia)		
5. 	Oświadczenie o wyborze Wykonawcy sporządzone na formularzu według wzoru „A” lub „A1” lub „A2”.		
6.	Harmonogram realizacji zadania, podpisany przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli oraz skarbnika/głównego księgowego, sporządzony na formularzu według wzoru „C”
		
7.	Zaświadczenie o wywiązywaniu się wnioskodawcy z obowiązku uiszczania:	
	- opłat za korzystanie ze środowiska z Urzędu Marszałkowskiego (uwierzytelniona kserokopia) - nie dotyczy osób fizycznych		
	- kar za przekroczenie lub naruszenie warunków korzystania ze środowiska z Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Środowiska (uwierzytelniona kserokopia)- nie dotyczy osób fizycznych		
8. 	Umowa/umowy z Wykonawcą/Wykonawcami zadania (uwierzytelniona kserokopia)		
9.	Inne dokumentacja niezbędna do realizacji zadania		
	Decyzje niezbędne do realizacji zadania		
	Opinie niezbędne do realizacji zadania		
	Uzgodnienia niezbędne do realizacji zadania		
	Dokument potwierdzający rejestrację pasieki pszczelej w Powiatowym Inspektoracie Weterynarii właściwym ze względu na miejsce lokalizacji pasieki.		
	Pozwolenie Powiatowego Inspektoratu Weterynarii na sprzedaż bezpośrednią produktów pszczelich.		
	Oświadczenie Wnioskodawcy, że realizacja budowy i wyposażenie pracowni pasiecznej w ramach zadania będą zgodne z aktualnymi regulacjami prawnymi w tym zakresie, w tym z przepisami sanitarno – weterynaryjnymi. 		
	Zobowiązanie Wnioskodawcy do prowadzenia pasieki pszczelej przez okres nie krótszy niż 24 miesiące po terminie osiągniecia efektu rzeczowego zadania określonego w umowie z WFOŚiGW w Kielcach.		
	Inne dokumenty wynikające ze specyfiki zadania ....... 		
10.	Załącznik K1 – Informacja dla osób, których dane osobowe pozyskano (od Wnioskodawcy) – w sposób inny niż od osoby, której dane dotyczą (podpisuje się np. Wykonawca zadania, poręczyciel, współwłaściciel nieruchomości, itp. – osoba której dane dostarczył wnioskodawca)		
11.	Załącznik K2 – Wyrażenie zgody na przetwarzanie szczególnej kategorii danych osobowych ujawniające informacje o stanie zdrowia – (wypełnia osoba, która dostarcza dokumenty zawierające informacje o stanie zdrowia tj. np. orzeczenie o przyznaniu renty, zasiłku chorobowego, pielęgnacyjnego itp.)		
12.	Inne dokumenty, wynikające ze specyfiki zadania: 
Wymienić jakie: ..........................................		
Dokumenty składane przy ubieganiu się o pożyczkę	
13.	Osoby fizyczne składają dokumenty wymienione w pkt. 1 i 2.
Pozostali wnioskodawcy składają dokument wymienione w pkt. 1  i pkt. 3. 

W przypadku dokumentów w języku innym niż polski należy dołączyć ich tłumaczenie na język polski przez tłumacza przysięgłego.

1.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością 
(w przypadku gdy jest założona Księga Wieczysta – należy tylko wpisać Numeru Księgi Wieczystej we Wniosku pkt 3.3, w pozostałych przypadkach: np. akt notarialny zawierający wniosek o wpis do Księgi Wieczystej, umowa użyczenia, itp.). W przypadku współwłasności, gdy współwłaściciel nie jest pożyczkobiorcą, zgody wszystkich pozostałych współwłaścicieli na realizację zadania. Natomiast w przypadku posiadania innego tytułu prawnego do nieruchomości niż własność należy dołączyć zgodę właściciela nieruchomości na wykonanie zadania. – dotyczy zadań realizowanych przez osoby fizyczne.
Uwaga: Przyznanie dofinansowania może zostać uzależnione od złożenia podpisu na w/w oświadczeniach w obecności pracownika Funduszu.  

2.	Osoby fizyczne - dokumenty potwierdzające źródło i wysokość osiąganych dochodów przez pożyczkobiorców, odpowiednio:
•	Pożyczkobiorcy posiadający dochody z tytułu umowy o pracę:
a)	zaświadczenie o zatrudnieniu (musi zawierać informację o wysokości wynagrodzenia i czasie trwania umowy),
b)	kopie złożonych do Urzędu Skarbowego PIT za ostatni rok poprzedzający rok złożenia Wniosku (w uzasadnionych przypadkach dopuszcza się złożenie kopi PIT otrzymanych od pracodawcy lub zaświadczenia 
z Urzędu Skarbowego o uzyskiwanych dochodach),
c)	w uzasadnionych przypadkach inne dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów,

•	Pożyczkobiorcy posiadający dochody z tytułu emerytury/renty:
a)	dokument potwierdzający fakt otrzymywania emerytury/ renty, jej wysokość, w przypadku rent również okres na jaki została przyznana (np. decyzja ZUS/KRUS),
b)	kopie złożonych do Urzędu Skarbowego PIT za ostatni rok poprzedzający rok złożenia Wniosku (dopuszcza się złożenie PIT otrzymanego z ZUS/ KRUS).

•	Pożyczkobiorcy prowadzący działalność gospodarczą:
a)	dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (np. wyciąg z CEIDG, KRS) – dopuszcza się brak takiego dokumentu jeśli przy kopi składanego PIT jest informacja o prowadzonej działalności (np. PIT B),
b)	kopie złożonych do Urzędu Skarbowego PIT za 2 lata poprzedzające rok złożenia Wniosku (w uzasadnionych przypadkach dopuszcza się zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o uzyskiwanych dochodach),
5	w uzasadnionych przypadkach inne dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów (np. zestawienie przychodów i kosztów lub inne dokumenty księgowe, podatkowe, świadczeń ubezpieczeń społecznych - ZUS).
•	Pożyczkobiorcy prowadzący indywidualne gospodarstwo rolne:
a)	dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów

3.	Pozostali wnioskodawcy składający wniosek jako podmioty inne niż osoby fizyczne: 
•	Bilans, Rachunek Zysków i Strat, Rachunek Przepływów Pieniężnych (jeśli jest sporządzany) lub inne dokumenty potwierdzający uzyskiwane przychody i ponoszone koszty (np. wyciąg z ksiąg rachunkowych, PIT, CIT) z ostatnich 3 lat podatkowych. W uzasadnionych przypadkach Fundusz będzie wymagał pełnych sprawozdań finansowych (dot. Podmiotów które je sporządzają).		
14.	Harmonogram wypłat środków przez WFOŚiGW w Kielcach oraz spłaty rat pożyczki – według wzoru „J”		
15.	Karta danych analizy ekonomicznej  wniosku o dofinansowanie zadania inwestycyjnego według wzoru „F”, przy czym:
- nie dotyczy zadań współfinansowanych ze środków  zagranicznych (dla tych zadań należy dostarczyć studium wykonalności lub biznesplan);
- nie dotyczy JST realizujących zadania finansowane ze środków krajowych,
- nie dotyczy osób fizycznych		
16.	Dokument zezwalający na zaciągnięcie pożyczki przez Wnioskodawcę - kopia uchwały organu nadzoru (uwierzytelniona kserokopia) – nie dotyczy osób fizycznych		
17.	Upoważnienie do sprawdzenia pożyczkobiorcy w BIG (Biurze Informacji Gospodarczej) – wzór L		
18.	Inne dokumenty, wynikające ze specyfiki zadania. 
Wymienić jakie:..........................................