Data wpływu do biura obsługi WFOŚiGW w Kielcach (wypełnia FUNDUSZ)	Numer wniosku o dofinansowanie
(wypełnia FUNDUSZ)	

Wypełnia Wnioskodawca zgodnie ze Szczegółowymi Warunkami Otrzymania Pomocy Finansowej stanowiącymi załącznik Nr 1 do obowiązujących Zasad Udzielania i Umarzania Pożyczek oraz Trybu i Zasad Udzielania i Rozliczania Dotacji ze  Środków  Wojewódzkiego  Funduszu Ochrony  Środowiska  i Gospodarki  Wodnej w  Kielcach.			
Priorytet z Listy (Nazwa)		
Typ zadania (Nazwa)		
												 
WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
al. ks. J. Popiełuszki 41, 25-155 Kielce

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI ZADANIA
W DZIEDZINIE: 
OCHRONA RÓŻNORODNOŚCI BIOLOGICZNEJ I FUNKCJI EKOSYSTEMÓW
(Dla zadania „Zakładanie, rozwijanie i prowadzenie pasiek pszczelich” obowiązuje oddzielny druk wniosku do pobrania ze strony internetowej).

Nazwa zadania wnioskowanego do dofinansowania 
	
(możliwie krótka, jednozdaniowa;  powinna określać główne zamierzenie realizacyjne stanowiące przedmiot dofinansowania)

Wnioskowana forma dofinansowania zadania ze środków WFOŚiGW w Kielcach
(właściwe zaznaczyć X)
DOTACJA	PRZEKAZANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH ZA POŚREDNICTWEM  REZERWY CELOWEJ BUDŻETU PAŃSTWA -PJB	POŻYCZKA	

CZĘŚĆ I 
INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1.1	Dane Wnioskodawcy 
Nazwa Wnioskodawcy		
Nr NIP		
Nr REGON		
Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę		
Główny numer PKD		
Telefon komórkowy		
Telefon stacjonarny		
E-mail		
Adres strony www		
Dane adresowe	
Adres siedziby 	
Województwo	Powiat	Gmina	
			
Miejscowość	Ulica	Numer domu/ lokalu	
			
Kod pocztowy	Poczta	
		
Adres do korespondencji w sytuacji gdy jest inny niż siedziby		
Województwo	Powiat	Gmina	
			
Miejscowość	Ulica	Numer domu/ lokalu	
			
Kod pocztowy	Poczta	

1.2	Osoby odpowiedzialne za realizację zadania, upoważnione przez Wnioskodawcę do kontaktów i współpracy z WFOŚiGW w Kielcach
Imię i nazwisko 	 	
Stanowisko służbowe/ funkcja  		
Numer telefonu kontaktowego 		
E–mail                      		
Imię i nazwisko kierownika działu /wydziału (jeśli dotyczy)		
Stanowisko służbowe/ funkcja		
Numer telefonu do kierownika 		
E–mail do kierownika		
Imię i nazwisko Skarbnika/Gł. Księgowego (jeśli dotyczy)		
Numer telefonu  Skarbnika/Gł. Księgowego		
E– mail Skarbnika/Gł. Księgowego		

1.3	Osoba/osoby upoważnione do podpisania umowy z Wojewódzkim Funduszem (składania oświadczeń woli):
Imię	Nazwisko	Stanowisko służbowe	

			

1.4	Forma prawna Wnioskodawcy 
(należy wpisać te dane, które odpowiadają rodzajowi działalności Wnioskodawcy. Jeśli Wnioskodawca działa na innej podstawie niż niżej wymienione, wpisuje we właściwych miejscach „nie dotyczy”, natomiast w pozycji „inna podstawa działalności” podaje podstawę prawną działania np. przepis ustawy )
Pełna nazwa rejestru KRS i nr wpisu  		
Inny rejestr lub ewidencja, nr wpisu 
i przez kogo prowadzony 		
Inna podstawa działalności .......		

Lp.	Forma prawna Wnioskodawcy	Zaznaczyć właściwe „X”	
1. Przedsiębiorca publiczny (podmiot prowadzący działalność gospodarczą, na który organ władzy publicznej ma decydujący, bezpośredni lub pośredni wpływ)	
1.1	Przedsiębiorstwo państwowe		
1.2	Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa		
1.3	Jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego		
1.4	Spółka akcyjna lub spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku                  do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego                                 lub przedsiębiorcy wskazani w pkt. 1.1, 1.2, 1.3 są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów.		
2. Przedsiębiorca prywatny	
2.1	Spółka kapitałowa		
2.2	Spółka osobowa		
2.3	Spółka cywilna 		
2.4	Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą		
2.5	Niepaństwowa szkoła wyższa		
2.6	Samodzielny niepubliczny zakład opieki zdrowotnej		
3. Sektor finansów publicznych	
3.1	Państwowa Jednostka Budżetowa		
3.2	Jednostka samorządu terytorialnego		
3.3	Związek międzygminny		
3.4	Fundusz celowy		
3.5	Państwowa lub samorządowa instytucja kultury		
3.6	Państwowa szkoła wyższa		
3.7	Polska Akademia Nauk i tworzone przez nią jednostki organizacyjne		
3.8	Jednostka badawczo-rozwojowa		
3.9	Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej		
3.10 	Inny Wnioskodawca zaliczony                     do sektora finansów publicznych zgodnie z art. 8, 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U.2013.885 j.t.. z późn. zm.) (należy podać jaki)			
4. Organizacja pozarządowa	
4.1	Fundacja		
4.2	Stowarzyszenie		
4.3	Kościół lub związek wyznaniowy		
4.4	Spółdzielnia		
4.5	Inna (należy podać jaka)			
5. Pozostałe	
5.1	Wspólnota mieszkaniowa		
5.2	Osoba fizyczna		
5.3	Inna (należy podać jaka)			

1.5	Numer rachunku bankowego Wnioskodawcy, na który przekazywane będą środki 
z  WFOŚ i GW w Kielcach 
Nr rachunku	
																																
Nazwa banku	

CZĘŚĆ II
INFORMACJA O ZADANIU

W  oparciu o poniższe zapisy sporządzane są dokumenty do umowy: 
- harmonogram realizacji zadania,, który stanowi załącznik nr 1 do umowy. Sporządza go Wnioskodawca i uzgadnia z WFOS i GW w Kielcach  przed zawarciem umowy. 
- karta efektu ekologicznego, która stanowi załącznik nr 2 do umowy. Sporządza ją WFOŚiGW 
w Kielcach i uzgadnia z Wnioskodawcą przed zawarciem umowy.

2.1	Planowany okres realizacji przedsięwzięcia
Data rozpoczęcia (dzień, miesiąc, rok) 		
Data osiągnięcia efektu rzeczowego (dzień, miesiąc, rok) 		
Data osiągnięcia efektu ekologicznego (dzień, miesiąc, rok)		

2.2	Planowany efekt rzeczowy zadania
(w tabeli należy podać syntetyczne, krótkie, przejrzyste, uporządkowane chronologicznie informacje; planowany zakres rzeczowy powinien być spójny z harmonogramem realizacji zadania).

Lp.	
Działania/elementy zadania
(wyszczególnienie)

	Termin zakończenia działania  (miesiąc rok)	
1.			

2.			

3.			

4.			
5.			
....			

2.3	 Lokalizacja zadania i tytuł własności. Przy zadaniu wielkopowierzchniowym podać dostępne dane.

Województwo	Powiat	Gmina	
			
Miejscowość	Numer księgi wieczystej działki	Nr ewidencyjny działki	
			
Właściciel działki/terenu	

Realizacja zadania dotyczy obszarów/obiektów, które  podlegają ochronie prawnej, zgodnie z ustawą o ochronie przyrody (wstawić X jeśli dotyczy)		Realizacja zadania nie dotyczy obszarów/obiektów, które  podlegają ochronie prawnej, zgodnie z ustawą o ochronie przyrody (wstawić X jeśli nie dotyczy)		

2.4	Lokalizacja realizacji zadania w odniesieniu do obszaru/obiektu ochrony przyrody                    i planowanego efektu ekologicznego* (*tabelę należy wypełnić w przypadku, gdy realizacja zadania dotyczy obszarów/obiektów podlegających ochronie prawnej, zgodnie z ustawą                      o ochronie przyrody; nie dotyczy osób fizycznych )  

Lp.	Forma ochrony przyrody 
	
Wymienić nazwy własne form ochrony przyrody, których dotyczy niniejsze zadanie (właściwe uzupełnić)	Całkowita powierzchnia lub liczba obiektów (ha /szt.) formy ochrony przyrody	Powierzchnia obszaru/liczba obiektów,  których dotyczy niniejsze  zadanie (ha/szt.)	
1.	Obszary Natura w 2000 				
2. 	Świętokrzyski Park Narodowy 				
3. 	Rezerwat przyrody 				
4. 	Park Krajobrazowy				
5. 	Obszar Chronionego Krajobrazu 				
6. 	Zespół przyrodniczo - krajobrazowy 				
7. 	Użytek ekologiczny 				
8. 	Stanowisko dokumentacyjne				
9. 	Pomnik przyrody 				

2.5	Posiadana dokumentacja, pozwolenia, opinie, postanowienia, uzgodnienia, plany, zaświadczenia, decyzje niezbędne do realizacji zadania.
(W zależności od rodzaju zadania; wypełnić zgodnie z punktem 9 „SPISU DOKUMENTÓW DOŁACZONYCH DO WNIOSKU”).  

Tytuł dokumentu	Numer	Data sporządzenia/wydania	

			

2.6	Cele zadania i sposoby ich realizacji .

Lp.	Cele zadania 	
1.		
2.		
3.		
.....		
Sposoby realizacji zaplanowanych celów	
1.		
2.		
3.		
.....		

2.7	Uzasadnienie potrzeby realizacji celów – syntetyczny opis.

Identyfikacja problemów, stan obecny i czynniki uzasadniające realizację zadania	
1. 		
2. 		
3. 		
....		

2.8	Planowane do osiągnięcia efekty ekologiczne (korzyści dla środowiska wynikające 
z realizacji zadania).

Lp.	Wyszczególnienie	
1.		
2.		
3.		
…		

Planowane do osiągnięcia efekty ekologiczne –wskaźniki;

Lp.	
Nazwa efektu
	Wielkość efektu	
1.	Powierzchnia obszarów, na których przywrócono lub zapewniono ochronę właściwego stanu ekosystemów (ha)		
2.	Liczba gatunków z czerwonej księgi gatunków zagrożonych dla których wykonano działania ochronne lub opracowano programy ochrony w wyniku realizacji przedsięwzięć		
	Nazwy gatunków (wymienić)		
3.	Powierzchnia obszarów chronionych, dla których zapewniono wzrost efektywności zarządzania środowiskiem, m.in. poprzez opracowanie planów ochrony i planów zadań ochronnych, tworzenie i aktualizację baz danych, waloryzacje, inwentaryzacje przyrodnicze (ha)		
4.	Inne (podać jakie)			
2.9	Uwagi dodatkowe i inne istotne dane dotyczące zadania.

CZĘŚĆ III
DANE FINANSOWE  
INFORMACJA O KOSZTACH I ŹRODŁACH  FINANSOWANIA ZADANIA

3.1	Koszt zadania
Wpisać TAK lub NIE
1	Podatek VAT stanowi koszt zadania i nie jest/nie będzie  odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego		
	Jeśli „TAK” - Podajemy wszystkie kwoty brutto	
2	Podatek VAT  nie stanowi kosztu zadania i jest/będzie odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego  		
	Jeśli „TAK” - Podajemy wszystkie kwoty netto	

Wyszczególnienie	Kwota w zł	
Koszt całkowity zadania  		
Koszt kwalifikowany zadania 		
Koszt niekwalifikowany zadania 		

3.2	 Źródła finansowania zadania  
(Do niniejszego Wniosku o dofinansowanie  należy załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane). 
Wyszczególnienie	FINANSOWANIE ZADANIA W LATACH	
Źródło finansowania	przed „n”	„n”	po „n”	Razem	
I.	Dofinansowanie WFOŚiGW               w Kielcach w tym:					
1.	Dotacja ogółem					
- na cele bieżące					
- na cele inwestycyjne					
2.	Przekazanie środków finansowych za pośrednictwem  rezerwy celowej budżetu państwa					
- na cele bieżące					
- na cele inwestycyjne					
3.	Pożyczka					
II.	  Środki własne Wnioskodawcy					
III.	III. Środki z innych źródeł w tym:					
- NFOŚiGW 					
- udział mieszkańców					
- środki zagraniczne w tym UE* 					
- pożyczki kredyty z innych źródeł					
- inne (podać jakie…)					
Razem (1+2+3)					
Koszt całkowity w latach					
Koszt kwalifikowany					
Koszt niekwalifikowany					

* Informacja o współfinansowaniu zadania ze źródeł zagranicznych, w tym Unii Europejskiej:
Środki finansowe Unii Europejskiej	Nazwa Programu Operacyjnego (Oś / dziedzina)	Kwota dofinansowania (zł)	
			
Inne środki zagraniczne	Nazwa programu/mechanizmu	Kwota dofinansowania (zł)	
			
Udział środków zagranicznych w realizacji zadania (zł) – RAZEM 		
     	
3.3	Planowane terminy wypłaty dotacji/przekazanie środków finansowych za pośrednictwem  rezerwy celowej budżetu państwa 
Lp.	Planowana wysokość transzy dotacji/ przekazania środków (kwota w zł)	Planowana data wypłaty środków 
(miesiąc, rok)	
1.			
2.			
3.			
….			

3.4	W przypadku ubiegania się o dotację na zadanie obejmujące inwestycję budowlaną proponowana forma zabezpieczenia zwrotu wypłaconych środków (np. weksel własny „in blanco”, hipoteka i inne)

Oświadczam/oświadczamy, że wszystkie informacje zawarte we wniosku są aktualne, 
pełne i zgodne ze stanem faktycznym

……………………...			……………………………………………………
	           (Miejsce, data)			              (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

CZĘŚĆ IV
OŚWIADCZENIA

Oświadczenia podpisują osoby uprawnione do reprezentacji i upoważnione do składania oświadczeń,  w tym zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy.

4.1	OŚWIADCZENIE O PODATKU VAT
Wnioskodawca oświadcza, że: (wpisać TAK lub NIE ) :   	
- podatek VAT stanowi koszt zadania i nie jest/nie będzie  odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego		
- podatek VAT  nie stanowi kosztu zadania i jest/będzie odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego  		
- projekt generuje /  będzie generował dochód  		
- projekt nie generuje / nie będzie generował dochodu  		
W przypadku, gdy sytuacja ulegnie zmianie i Wnioskodawca będzie się ubiegał o zwrot części/ całości podatku VAT  i uzyska odliczenie, Wnioskodawca zobowiązany jest powiadomić o tym Fundusz. 

4.2	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH 
Oświadczam że posiadam wymagane środki własne określone w punkcie 3.2

4.3	OŚWIADCZENIE O WYBORZE WYKONAWCÓW ZADANIA
Oświadczam, że oferta na wykonanie zadania została/zostaniewybrana zgodnie 
z zasadami uczciwej konkurencji, gwarantującymi jego wykonanie w sposób efektywny, oszczędny i terminowy oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2014 roku Prawo zamówień publicznych (Tekst jednolity Dz.U z 2013 r. poz. 907  z późn. zm.) 
w przypadku, gdy jest to wymagane.  

4.4	OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ (dla podmiotów innych niż osoby fizyczne) 
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów lub nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach, wynikająca z art. 297 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.).

……………...	        ……..……………..…………………………………………
	           (Data)		              (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy 
i  osoby odpowiedzialnej za finanse Wnioskodawcy – np. Skarbnika/ Głównego Księgowego )

4.5	OŚWIADCZENIA INNE (Oświadczenia określone w pkt. 1 – 6 dotyczą osób fizycznych)
  
1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach na każdym etapie jego realizacji (dotyczy osób fizycznych)
2.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach 
z siedzibą w Kielcach Al. Ks. Jerzego Popiełuszki 41, w celu (dotyczy osób fizycznych):
•	podjęcia przez Fundusz niezbędnych działań związanych z rozpatrzeniem wniosku o przyznanie dotacji / pożyczki;
•	wykonywania niezbędnych zadań realizowanych przez WFOŚiGW w Kielcach związanych z przyznaniem dotacji / pożyczki, wynikających z przepisów prawa;
•	rozliczeniowym i korespondencyjnym;
„Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że administratorem Państwa danych osobowych jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach z siedzibą w Kielcach 25-155, al. ks. Jerzego Popiełuszki 41.
Państwa dane są przekazywane dobrowolnie i zbierane w celu realizacji zadań statutowych ww. 
Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i możliwości ich poprawiania.
a)	Państwa dane osobowe mogą być udostępniane, jeżeli jest to niezbędne dla zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa oraz jest to niezbędne do wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego.
b)	Niniejszą zgodę składam dobrowolnie i oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o uprawnieniach przysługujących mi na podstawie Ustawy 
o ochronie danych osobowych. 
3.	Wyrażam zgodę na dostarczanie wszelkiej korespondencji dotyczącej wniosku o dofinansowanie oraz  przyznanego dofinansowania na adres korespondencyjny lub mailowy podany we wniosku, ze skutkiem doręczeni (dotyczy osób fizycznych)
4.	Przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za odbiór korespondencji dostarczonej na podany przeze mnie adres korespondencyjny lub mailowy i będę traktować ją jako korespondencję skutecznie doręczoną (dotyczy osób fizycznych).
5.	Przyjmuję do wiadomości, iż WFOŚiGW w Kielcach zastrzega sobie możliwość weryfikacji informacji podanych przeze mnie / przez nas  we wniosku o pożyczkę oraz dokumentów, które załączam wraz z wnioskiem. Upoważniam WFOŚiGW w Kielcach lub podmioty działające na jego zlecenie na podstawie stosownych pełnomocnictw do uzyskania informacji niezbędnych do niniejszej weryfikacji (np. w miejscu zamieszkania, u pracodawcy, w Wydziale Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego, w Urzędzie Skarbowym). (dotyczy osób fizycznych).
6.	Oświadczam, iż planowane zadanie zostanie wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane  prawa budowlanego (Dz.U. 2016.290 j.t. z dnia 2016.03.08 ze zmianami).

4.6	OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ (dotyczy osób fizycznych) 

Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie nierzetelnych oświadczeń, o których mowa w art. 297 § 1 ustawy Kodeks karny oraz możliwości utraty pomocy finansowej w ramach umowy pożyczki, jeżeli miały one wpływ na jej udzielenie.

……………...			……………………………………………………
	           (Data)				        (podpis osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 
DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ

1.	Określenie możliwości wystąpienia pomocy publicznej
Lp.	WYSZCZEGÓLNIENIE	TAK/NIE	
1.	Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku?, nie ma znaczenia rentowność)?		
	W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:	
		
2.	Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu wspólnotowego prawa konkurencji? 		
	W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:	
		
3.	W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może w przyszłości wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)?		
	W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:	
		
4. 	Czy wnioskowane wsparcie (dofinansowanie) wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej?		
	W przypadku odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie:	

2.	W przypadku choć jednej odpowiedzi przeczącej Wnioskodawca wypełnia tylko 
punkt 3, nie składa podpisu w punkcie 2.
W przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK” na cztery powyższe pytania Wnioskodawca przystępuje do wypełnia załącznika „wzór E” i składa podpis 
w punkcie 2. 

………………...		………..…………………………………………………
	           (Data)		                        (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

3.	Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie ze środków WFOŚiGW 
w Kielcach nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych 
w punktach 1-4, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 TFUE. 

………………...		………..…………………………………………………
	           (Data)		                        (podpis Wnioskodawcy/ osoby/osób upoważnionych w imieniu Wnioskodawcy)

SPIS DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU
(NALEŻY ZAŁĄCZYĆ DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE) 
UWAGA: 
1.	Dokumenty takie jak:
	- oświadczenie o wyborze wykonawcy zadania 
	- umowa z wykonawcą zadania
mogą być dostarczone  w terminie późniejszym, po podpisaniu umowy o dofinansowanie i rozstrzygnięciu zamówienia publicznego.
2.	Jeżeli wymieniony niżej dokument jest składany do niniejszego wniosku, wówczas w kolumnie 3 wpisujmy TAK
Jeżeli wymieniony niżej dokument nie jest składany do niniejszego wniosku, ale będzie złożony w terminie późniejszym, wówczas w kolumnie 3  wpisujemy W TERMINIE PÓŹNIEJSZYM 
Jeżeli wymieniony niżej dokument nie jest składany do niniejszego wniosku i nie będzie składany w terminie późniejszym, wówczas w kolumnie 3 wpisujemy NIE DOTYCZY. 
3.	Fundusz zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów niezbędnych do prawidłowej oceny Wniosku, podpisania Umowy i ustalenia zabezpieczeń.
4.	Wszczęcie procedury dofinansowania może wymagać przedłożenia dodatkowych dokumentów poza wymienionymi w niniejszym wykazie.

Lp.	Dokument	Czy dokument jest składany? (wypełnia Wnioskodawca: TAK lub                         W TERMINIE PÓŹNIEJSZYM lub NIE DOTYCZY ) 	
1	2	3	
Dokumenty składane przy ubieganiu się o dotację, przekazanie środków finansowych za pośrednictwem rezerwy celowej budżetu państwa i pożyczkę	
1.	Załącznik według wzoru „E” wraz z załącznikami wykazanymi w pozycji od 1.1 do 1.4 (Przedkładamy tylko w przypadku udzielenia 4 twierdzących odpowiedzi w ramach Oświadczenia dotyczącego pomocy publicznej) (Uwaga z załączników z punktów 1.1 – 1.3 wypełniamy tylko jeden właściwy!!!)		
1.1	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 1 do wzoru E)		
1.2	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (załącznik nr 2 do wzoru E)		
1.3	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis przez przedsiębiorcę wykonującego usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym (załącznik nr 4 do wzoru E)		
1.4	Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej na wnioskowane zadanie (załącznik nr 3 do wzoru E)		
2.	Dokumenty potwierdzające status prawny Wnioskodawcy np. statut/akt założycielski, itp. (uwierzytelnione kserokopie) nie dotyczy JST i osób fizycznych 		
3.	Dokumenty potwierdzające wybór/powołanie osób reprezentujących Wnioskodawcę i upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy, w tym  Skarbnika/Głównego Księgowego, np. KRS, akt powołania na stanowisko (uwierzytelnione kserokopie) nie dotyczy osób fizycznych 		
4.	Kopia dokumentu poświadczającego wysokości środków pozyskanych / przyrzeczonych / wnioskowanych na realizację zadania, ze źródeł innych niż własne środki Wnioskodawcy (uwierzytelnione kserokopie; w przypadku środków wnioskowanych wymagane jest dostarczenie kopii wniosku z potwierdzeniem jego złożenia)		
5. 	Oświadczenie o wyborze Wykonawcy sporządzone na formularzu według wzoru „A” lub „A1” lub „A2”.		
6.	Harmonogram realizacji zadania, podpisany przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli oraz skarbnika/głównego księgowego, sporządzony na formularzu według wzoru „C”		
7.	Zaświadczenie o wywiązywaniu się wnioskodawcy z obowiązku uiszczania:	
	- opłat za korzystanie ze środowiska z Urzędu Marszałkowskiego (uwierzytelniona kserokopia) - nie dotyczy osób fizycznych		
	- kar za przekroczenie lub naruszenie warunków korzystania ze środowiska z Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Środowiska (uwierzytelniona kserokopia)- nie dotyczy osób fizycznych		
8. 	Umowa/umowy z Wykonawcą/Wykonawcami zadania (uwierzytelniona kserokopia)		
9.	Dokumentacja niezbędna do realizacji zadania (w zależności od rodzaju zadania): 		
	Plan/koncepcja/inny dokument określający m.in. sposób zagospodarowania terenu, niezbędne prace, liczbę sadzonek roślin wieloletnich, gatunki roślin do nasadzeń i wysiewu,  koszty realizacji zadania (dotyczy przedsięwzięć z zakresu ochrony przyrody, realizowanych na terenach dostępnych publicznie)  		
	Plan/koncepcja/inny dokument określający m.in. sposób zagospodarowania terenu, niezbędne prace, liczbę sadzonek roślin wieloletnich, gatunki roślin do nasadzeń i wysiewu,  koszty realizacji zadania (dotyczy zadania: zakładanie, odnawianie remiz śródpolnych) 		
	Zgoda właścicieli dzierżawionych obwodów łowieckich na zakładanie, odnawianie remiz śródpolnych na ich terenie (dotyczy zadania: zakładanie, odnawianie remiz śródpolnych)  		
	Dokumenty ustanawiające formę ochrony przyrody, której dotyczy wnioskowane do realizacji zadanie 		
	Decyzje niezbędne do realizacji zadania		
	Opinie niezbędne do realizacji zadania		
	Uzgodnienia niezbędne do realizacji zadania		
	Roczne plany łowieckie (dot. zadań odbudowa/zasilenie i wzmocnienie populacji zagrożonych i zanikających rodzimych gatunków zwierzyny drobnej poprzez zwiększenie ich liczebności: zakup osobników kuropatwy i zająca) 		
	Umowy dzierżawy obwodów łowieckich (dot. zadania: odbudowa/zasilenie i wzmocnienie populacji zagrożonych i zanikających rodzimych gatunków zwierzyny drobnej poprzez zwiększenie ich liczebności: zakup osobników kuropatwy i zająca oraz zadania: zakładanie, odnawianie remiz śródpolnych )		
	Uchwały o zaprzestaniu polowania na zwierzęta, którymi będą zasiedlane obwody łowieckie  (dot. zadań odbudowa/zasilenie i wzmocnienie populacji zagrożonych i zanikających rodzimych gatunków zwierzyny drobnej poprzez zwiększenie ich liczebności: zakup osobników kuropatwy i zająca)		
	Inwentaryzacja występowania barszczy kaukaskich (numery działek, miejscowość, ew. adres jeśli znajduje się na posesji, powierzchnia porośnięta barszczem  (w ha lub m²) (dotyczy zadania: usuwanie/unieszkodliwianie obcych gatunków inwazyjnych – barszczy kaukaskich, w tym barszczu Sosnowskiego) 		
	Harmonogram usuwania barszczy kaukaskich (dotyczy zadania: usuwanie/unieszkodliwianie obcych gatunków inwazyjnych – barszczy kaukaskich, w tym barszczu Sosnowskiego)		
	Oświadczenie gminy o posiadaniu zgody właściciela gruntów/obiektu na prowadzenie zabiegów usuwania barszczu oraz dla kontroli ich wykonania przez pracowników firmy realizującej zadanie, gminy i/lub Funduszu w trakcie obowiązywania umowy, w przypadku prowadzenia zabiegów na terenach nie stanowiących własności gminy (dotyczy zadania: usuwanie/unieszkodliwianie obcych gatunków inwazyjnych – barszczy kaukaskich, w tym barszczu Sosnowskiego)		
	Inne dokumenty wynikające ze specyfiki zadania ....... 		
12.	Oświadczenie o wyrażeniu zgodny na przetwarzanie danych osobowych – (według wzoru „K”) – składają osoby fizyczne i osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą		
12.1	Załącznik K1 – Informacja dla osób, których dane osobowe pozyskano (od Wnioskodawcy) – w sposób inny niż od osoby, której dane dotyczą (podpisuje się np. Wykonawca zadania, poręczyciel, współwłaściciel nieruchomości, itp. – osoba której dane dostarczył wnioskodawca)		
12.2	Załącznik K2 – Wyrażenie zgody na przetwarzanie szczególnej kategorii danych osobowych ujawniające informacje o stanie zdrowia – (wypełnia osoba, która dostarcza dokumenty zawierające informacje o stanie zdrowia tj. np. orzeczenie o przyznaniu renty, zasiłku chorobowego, pielęgnacyjnego itp.)		
13.	Inne dokumenty, wynikające ze specyfiki zadania: 
Wymienić jakie: ..........................................		
Dokumenty składane przy ubieganiu się o pożyczkę	
14.	Osoby fizyczne składają dokumenty wymienione w pkt. 1 i 2.
Pozostali wnioskodawcy składają dokument wymienione w pkt. 1  i pkt. 3. 

W przypadku dokumentów w języku innym niż polski należy dołączyć ich tłumaczenie na język polski przez tłumacza przysięgłego.

1.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością 
(w przypadku gdy jest założona Księga Wieczysta – należy tylko wpisać Numeru Księgi Wieczystej we Wniosku pkt 3.3, w pozostałych przypadkach: np. akt notarialny zawierający wniosek o wpis do Księgi Wieczystej, umowa użyczenia, itp.). W przypadku współwłasności, gdy współwłaściciel nie jest pożyczkobiorcą, zgody wszystkich pozostałych współwłaścicieli na realizację zadania. Natomiast w przypadku posiadania innego tytułu prawnego do nieruchomości niż własność należy dołączyć zgodę właściciela nieruchomości na wykonanie zadania. – dotyczy zadań realizowanych przez osoby fizyczne.
Uwaga: Przyznanie dofinansowania może zostać uzależnione od złożenia podpisu na w/w oświadczeniach w obecności pracownika Funduszu.  

2.	Osoby fizyczne - dokumenty potwierdzające źródło i wysokość osiąganych dochodów przez pożyczkobiorców, odpowiednio:
•	Pożyczkobiorcy posiadający dochody z tytułu umowy o pracę:
a)	zaświadczenie o zatrudnieniu (musi zawierać informację o wysokości wynagrodzenia i czasie trwania umowy),
b)	kopie złożonych do Urzędu Skarbowego PIT za ostatni rok poprzedzający rok złożenia Wniosku (w uzasadnionych przypadkach dopuszcza się złożenie kopi PIT otrzymanych od pracodawcy lub zaświadczenia 
z Urzędu Skarbowego o uzyskiwanych dochodach),
c)	w uzasadnionych przypadkach inne dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów,

•	Pożyczkobiorcy posiadający dochody z tytułu emerytury/renty:
a)	dokument potwierdzający fakt otrzymywania emerytury/ renty, jej wysokość, w przypadku rent również okres na jaki została przyznana (np. decyzja ZUS/KRUS),
b)	kopie złożonych do Urzędu Skarbowego PIT za ostatni rok poprzedzający rok złożenia Wniosku (dopuszcza się złożenie PIT otrzymanego z ZUS/ KRUS).

•	Pożyczkobiorcy prowadzący działalność gospodarczą:
a)	dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (np. wyciąg z CEIDG, KRS) – dopuszcza się brak takiego dokumentu jeśli przy kopi składanego PIT jest informacja o prowadzonej działalności (np. PIT B),
b)	kopie złożonych do Urzędu Skarbowego PIT za 2 lata poprzedzające rok złożenia Wniosku (w uzasadnionych przypadkach dopuszcza się zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o uzyskiwanych dochodach),
4	w uzasadnionych przypadkach inne dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów (np. zestawienie przychodów i kosztów lub inne dokumenty księgowe, podatkowe, świadczeń ubezpieczeń społecznych - ZUS).
•	Pożyczkobiorcy prowadzący indywidualne gospodarstwo rolne:
a)	dokumenty potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów

3.	Pozostali wnioskodawcy składający wniosek jako podmioty inne niż osoby fizyczne: 
•	Bilans, Rachunek Zysków i Strat, Rachunek Przepływów Pieniężnych (jeśli jest sporządzany) lub inne dokumenty potwierdzający uzyskiwane przychody i ponoszone koszty (np. wyciąg z ksiąg rachunkowych, PIT, CIT) z ostatnich 3 lat podatkowych. W uzasadnionych przypadkach Fundusz będzie wymagał pełnych sprawozdań finansowych (dot. Podmiotów które je sporządzają).		
15.	Harmonogram wypłat środków przez WFOŚiGW w Kielcach oraz spłaty rat pożyczki – według wzoru „J”		
16.	Karta danych analizy ekonomicznej  wniosku o  dofinansowanie zadania inwestycyjnego według wzoru „F”, przy czym:
- nie dotyczy zadań współfinansowanych ze środków  zagranicznych (dla tych zadań należy dostarczyć studium wykonalności lub biznesplan);
- nie dotyczy JST realizujących zadania finansowane ze środków krajowych,
- nie dotyczy osób fizycznych		
17.	Dokument zezwalający na zaciągnięcie pożyczki przez Wnioskodawcę - kopia uchwały organu nadzoru (uwierzytelniona kserokopia) – nie dotyczy osób fizycznych		
18.	Inne dokumenty, wynikające ze specyfiki zadania. 
Wymienić jakie:..........................................		

WYTYCZNE DOT. ZADAŃ Z DZIEDZINY: 
OCHRONA BIORÓŻNORODNOSCI I FUNKCJI EKOSYSTEMÓW 
(PROSIMY NIE ZAŁĄCZAĆ DO WNIOSKU)

Wytyczne w zakresie określenia liczby gatunków z czerwonej księgi gatunków zagrożonych, chronionych w wyniku realizacji przedsięwzięć

Nazwa efektu	
Liczba gatunków z czerwonej księgi gatunków zagrożonych, chronionych w wyniku realizacji przedsięwzięć	
Jednostka miary	
szt.	
Definicja/opis	
Efekt przedstawia rezultat realizacji przedsięwzięć z zakresu ochrony różnorodności biologicznej, 
w celu ochrony gatunków, których zagrożenie (w skali światowej, krajowej bądź regionalnej) zostało potwierdzone przez umieszczenie tych gatunków w oficjalnych opracowaniach o charakterze czerwonej księgi lub czerwonej listy zagrożonych gatunków zwierząt, roślin i grzybów. 
Biorąc pod uwagę zawartość merytoryczną, jest on odpowiednikiem projektowanego wskaźnika ze Wspólnej Listy Wskaźników Kluczowych MRR 2014-2020: Liczba gatunków objętych kompleksowymi działaniami ochronnymi	
Wzór/sposób liczenia	
Wielkość efektu wyliczana jest jako liczba gatunków oficjalnie uznanych za zagrożone, objętych bezpośrednimi działaniami służącymi zachowaniu tych gatunków. Nie określa się wskaźnika dla przedsięwzięć, których zasięg oddziaływania może obejmować stanowiska zagrożonych gatunków, 
w przypadku, gdy realizowane w ich ramach działania nie są bezpośrednio ukierunkowane na ochronę tych gatunków.
Jeżeli więcej niż jedno przedsięwzięcie dotyczy ochrony tego samego gatunku, wskaźnik 
z poszczególnych przedsięwzięć nie podlega sumowaniu. W tym celu niezbędne jest stworzenie wspólnej bazy danych dla całego systemu funduszy z listą nazw gatunków do wyboru, co umożliwi podsumowywanie efektów w skali kraju oraz wyeliminuje odmienność nazw używanych przez poszczególne fundusze.
	
Źródło danych	
Dla efektów osiągniętych - sprawozdawczość Beneficjentów, dla efektów planowanych  - dane wynikające z umów.
	
Zakres przedsięwzięć miernikowanych efektem	
•	Ochrona, restytucja i reintrodukcja gatunków,
•	Ochrona ex situ zagrożonych gatunków,
•	Opracowanie krajowych programów ochrony gatunków,
•	Monitoring w zakresie stanu populacji, występujących zagrożeń oraz efektów realizowanych zadań,	

Nazwa efektu	
Powierzchnia obszarów, na których przywrócono lub zapewniono ochronę właściwego stanu ekosystemów	
Jednostka miary	
ha	
Definicja/opis	
Efekt przedstawia rezultat realizacji przedsięwzięć z zakresu ochrony różnorodności biologicznej 
i funkcji ekosystemów, które mogą być realizowane zarówno na obszarach Natura 2000, jak 
i poza nimi i umożliwiają poprawę stanu zachowania oraz ochrony gatunków, siedlisk lub ekosystemów, istotnych dla bioróżnorodności i zapewniania usług ekosystemowych.
Biorąc pod uwagę zawartość merytoryczną, jest on odpowiednikiem oficjalnego wskaźnika Komisji Europejskiej z listy wskaźników wspólnych dla perspektywy 2014-2020 (Common Indicators): Powierzchnia siedlisk wspierana w celu uzyskania lepszego statusu ochrony.	
Wzór/sposób liczenia	
Wielkość efektu wyliczana jest jako suma zasięgów powierzchniowych oddziaływania przedsięwzięć realizowanych w celu przywrócenia lub zapewnienia ochrony właściwego stanu ekosystemów.
Przy wyliczaniu wielkości wskaźnika bierze się pod uwagę m.in. powierzchnię:
•	wykupionych gruntów,
•	objętą zabiegami ochrony czynnej,
•	dla której usunięto bądź ograniczono zagrożenia (np. ppoż.), itp.,
przy czym nakładające się oddziaływania cząstkowych zadań  jednego przedsięwzięcia, dotyczących tej samej powierzchni nie podlegają sumowaniu. 
	
Źródło danych	
Dla efektów osiągniętych - sprawozdawczość Beneficjentów, dla efektów planowanych  - dane wynikające z umów.
	
Zakres przedsięwzięć miernikowanych efektem	
•	Prowadzenie czynnej ochrony ekosystemów oraz występujących w nich siedlisk i gatunków.
•	Renaturyzacja siedlisk przyrodniczych zdegradowanych i zniekształconych przez człowieka.
•	Wykup gruntów na cele przyrodnicze.
•	Ograniczenie antropopresji wynikającej z rozwoju turystyki na obszarach cennych przyrodniczo.
•	Ochrona ekosystemów przed zagrożeniami ze strony czynników biotycznych (np. gradacje szkodników, gatunki inwazyjne) i abiotycznych (np. pożary).
•	Wsparcie usług ekosystemowych.
•	Ochrona i rewaloryzacja zabytkowych parków i ogrodów.	
Wytyczne w zakresie określenia powierzchni obszarów, na których przywrócono
 lub zapewniono ochronę właściwą stanu  ekosystemów
(PROSIMY NIE ZAŁĄCZAĆ DO WNIOSKU)