WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
(inwestycje w infrastrukturę)

PROGRAM OPERACYJNY
INFRASTRUKTURA I ŚRODOWISKO

PRIORYTET: numer i nazwa
DZIAŁANIE: numer i nazwa

Tytuł projektu

SPIS TREŚCI

A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE
B. INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU
C. WYNIKI STUDIUM WYKONALNOŚCI
D. HARMONOGRAM
E. ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI
F. OCENA WPŁYWU ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO
G. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO
H. PLAN FINANSOWANIA
I. ZGODNOŚĆ Z POLITYKAMI I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM
J. POŚWIADCZENIE WŁAŚCIWEJ INSTYTUCJI KRAJOWEJ
ZAŁĄCZNIKI 
[Wymienić wszystkie załączniki]

A.	      DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE
A.1. 	Instytucja odpowiedzialna za wniosek (tj. instytucja zarządzająca lub instytucja 
            pośrednicząca)         
A.1.1.  Nazwa: 		 
A.1.2.  Adres: 			 
A.1.3.  Kontakt:		 
A.1.4.  Tel.: 			
A.1.5.  Teleks/Faks:    		
A.1.6.  E-mail: 		
A.2. 	Organ odpowiedzialny za realizację projektu (beneficjent)
A.2.1.  Nazwa: 		
A.2.2.  Adres: 		
A.2.3.  Kontakt: 		
A.2.4.  Tel.:			 
A.2.5.  Teleks/Faks: 	
A.2.6.  E-mail:
A.2.7.  Osoba do kontaktów roboczych:
	
B.	INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU
B.1.1. Tytuł projektu/faza projektu:

B.2.	Kategoryzacja działań związanych z projektem
B.2.1.  Kod klasyfikacji wg kryterium priorytetowego obszaru tematycznego:
 	Kod:	                       Wartość procentowa: 				
           Kod:	                       Wartość procentowa:
B.2.2. Kod klasyfikacji wg kryterium formy finansowania:		 
           Kod:
B.2.3. Kod wymiaru terytorialnego:			 
          Kod:
B.2.4. Kod wymiaru rodzaju działalności gospodarczej: 
          Kod:	                    Wartość procentowa:							 
          Kod:	                   Wartość procentowa:
B.2.4.1. Kod NACE: 			
             Kod:
B.2.5. Kod klasyfikacji wg kryterium lokalizacji (NUTS/LAU):			
                Kod:
B.3.	Zgodność i spójność z programem operacyjnym
B.3.1.  Nazwa powiązanego programu operacyjnego:

B.3.2.  Wspólny kod identyfikacyjny programu operacyjnego:
 
B.3.3.  Fundusz:
EFRR			Fundusz Spójności		
B.3.4.  Nazwa osi priorytetowej:

B.4. Opis projektu
B.4.1. 	Opis projektu (lub etapu projektu):
a) przedstawić opis projektu (lub etapu projektu):

b) jeżeli projekt stanowi jeden z etapów kompleksowego projektu, należy przedstawić zakładane 
    etapy realizacji (wyjaśniając, czy są one technicznie i finansowo niezależne): 

c) jakie kryteria wykorzystano w celu określenia podziału projektu na etapy?

B.4.2.  Techniczny opis inwestycji w infrastrukturę
a) opisać proponowaną infrastrukturę i prace, w odniesieniu do których proponowana jest pomoc, 
    wskazując główne parametry i części składowe:

b) opisać i określić ilościowo, w odniesieniu do wykonywanych prac, podstawowe wskaźniki 
     produktu, które zostaną wykorzystane:

c) główni beneficjenci infrastruktury (tj. obsługiwana grupa docelowa, w ujęciu ilościowym, tam 
    gdzie to możliwe):

d) czy budowa infrastruktury będzie przeprowadzana w ramach partnerstwa publiczno-
      prywatnego (PPP)?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, opisać formę PPP (tj. procedurę wyboru partnera prywatnego, strukturę PPP, uzgodnienia w zakresie własności infrastruktury, uzgodnienia dotyczące podziału ryzyka itd.):

Opisać szczegółowo, w jaki sposób infrastruktura będzie zarządzana po zakończeniu projektu 
(tj. zarządzanie publiczne, koncesje, inna forma PPP):

e) czy projekt stanowi część sieci transeuropejskiej będącej przedmiotem uzgodnień na poziomie 
    wspólnotowym?
Tak			Nie		

B.5. 	Cele projektu
B.5.1.  Istniejąca infrastruktura i wpływ projektu
Wskazać, w jakiej mierze region(y) jest (są) obecnie wyposażony(-e) w rodzaj infrastruktury objętej niniejszym wnioskiem; porównać te dane z poziomem wyposażenia w infrastrukturę przewidywanym na rok docelowy 20… (tj. zgodnie z odpowiednimi krajowymi/regionalnymi planami strategicznymi, tam gdzie stosowne). Wskazać przewidywalny wkład projektu w cele strategii/planu. Wyszczególnić potencjalne wąskie gardła lub inne problemy, które wymagają rozwiązania:

B.5.2.  Cele społeczno – gospodarcze 
Wskazać społeczno – gospodarcze cele projektu:

B.5.3.  Wkład w realizację programu operacyjnego
Opisać sposób, w jaki projekt przyczynia się do osiągnięcia celów programu operacyjnego (dostarczając wskaźniki ilościowe, o ile to możliwe):

C.      WYNIKI STUDIUM WYKONALNOŚCI
C.1. 	Przedstawić podsumowanie głównych wniosków wynikających z przeprowadzonego 
            studium wykonalności

Podać szczegółowe odniesienia czy EFRR, Fundusz Spójności, ISPA lub inna pomoc wspólnotowa jest/była zaangażowana w finansowanie studium wykonalności:

C.1.1 Analiza popytu
Przedstawić podsumowanie analizy popytu, włącznie z przewidywaną stopą wykorzystania 
po ukończeniu projektu i stopą wzrostu popytu:

C.1.2 	Inne rozwiązania
Wskazać alternatywne rozwiązania rozważane podczas studium wykonalności:

D. HARMONOGRAM
D.1.	 Harmonogram projektu
Poniżej należy podać harmonogram realizacji całego projektu.
Jeżeli wniosek dotyczy etapu projektu, należy wyraźnie wskazać w tabeli części projektu, w stosunku do których składany jest niniejszy wniosek o pomoc:
	Data rozpoczęcia
(A)
dd/mm/rrrr	Data ukończenia
(B)
dd/mm/rrrr	
1.	Studium wykonalności			
2.	Analiza kosztów i korzyści (włącznie 
z analizą finansową)			
3.	Ocena oddziaływania na środowisko naturalne			
4.	Studium projektowe			
5.	Opracowanie dokumentacji przetargowej			
6.	Procedura przetargowa*			
7.	Nabycie gruntów			
8.	Etap budowy/realizacji projektu**			
9.	Etap operacyjny			
* Należy odrębnie wykazać wszystkie (przewidywane) zamówienia.
** Należy odrębnie wykazać wszystkie (przewidywane) umowy kontraktowe. 
D.2. 	Stopień przygotowania projektu
Opisać harmonogram projektu (D.1) w zakresie technicznych i finansowych postępów oraz obecny stopień przygotowania projektu w następujących pozycjach:
D.2.1.  Pod względem technicznym (studium wykonalności itd.):	

D.2.2.  Pod względem administracyjnym (zezwolenia, zakup gruntów, zaproszenia do składania 
            ofert itd.):

D.2.3. Pod względem finansowym (decyzje dotyczące zobowiązań w zakresie krajowych 
            wydatków publicznych, wymaganych lub przyznanych pożyczek itd.- podać odniesienia):

D.2.4.  Jeżeli realizacja projektu już się rozpoczęła, należy wskazać obecny stan prac:

E. ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI
Niniejsza sekcja powinna być oparta na wytycznych na temat metodyki dotyczącej przeprowadzania analizy kosztów i korzyści dużych projektów. Oprócz krótkiego opisu elementów, należy przedstawić pełną analizę kosztów i korzyści stanowiącą uzupełnienie niniejszego wniosku.
E.1. 	Analiza finansowa
Poniżej należy podać krótki opis podstawowych elementów wynikających z analizy finansowej zawartej w analizie kosztów i korzyści (CBA).
E.1.1.  Krótki opis metodyki i przyjętych szczegółowych założeń:

E.1.2.  Główne elementy i parametry wykorzystywane do analizy finansowej:
	Główne elementy i parametry	Wartość
niedyskontowana	Wartość dyskontowana
(zaktualizowana wartość netto)	
1.	Okres odniesienia (lata)		
2.	Finansowa stopa dyskontowa (%)		
3.	Łączny koszt inwestycji, wyłączając nieprzewidziane wydatki (w PLN, niedyskontowany)			
4.	Łączny koszt inwestycji (w PLN, dyskontowany)			
5.	Wartość rezydualna (w PLN, niedyskontowana)			
6.	Wartość rezydualna (w PLN, dyskontowana)			
7.	Przychody (w PLN, dyskontowane)			
8.	Koszty operacyjne (w PLN, dyskontowane)			
Kalkulacja luki w finansowaniu	
9.	Przychód netto = przychody – koszty operacyjne +     wartość rezydualna (w PLN,dyskontowany) = 
(7) – (8) + (6)			
10.	Łączny koszt inwestycji – przychód netto (w PLN, dyskontowane) = (4) – (9) (art. 55 ust. 2)			
11.	 Stopa luki w finansowaniu (%) =(10) / (4)		
W przypadku, gdy VAT podlega odzyskaniu, koszty i przychody powinny się opierać na danych z wyłączeniem VAT.
E.1.3.  Główne wyniki analizy finansowej
Główne elementy i parametry	Bez pomocy wspólnotowej
(finansowa stopa zwrotu 
z inwestycji- FRR/C)
(A)	Uwzględniając pomoc wspólnotową
(finansowa stopa zwrotu z kapitału własnego- FRR/K)
(B)	
1.	Finansowa stopa zwrotu (%)		FRR/C		FRR/K	
2.	Zaktualizowana wartość netto (PLN)		FNPV/C		FNPV/K	
E.1.4.  Przychody uzyskane w wyniku realizacji projektu
Jeżeli przewiduje się, że projekt przyniesie przychody wynikające z taryf lub opłat ponoszonych przez użytkowników, należy wyszczególnić opłaty (rodzaje i poziom opłat, zasady lub wspólnotowe prawodawstwo, na podstawie których ustalono opłaty).
a) Czy opłaty pokrywają koszty operacyjne i amortyzację projektu?

b) Czy opłaty różnią się w zależności od poszczególnych użytkowników infrastruktury? 

c)  Czy opłaty są proporcjonalne
i. do wykorzystania projektu/rzeczywistego zużycia?

ii. do zanieczyszczenia powodowanego przez użytkowników?

Jeżeli brak jest taryf lub opłat, w jaki sposób pokrywane będą koszty utrzymania i operacyjne? 

E.2. 	Analiza społeczno-gospodarcza
E.2.1.  Przedstawić krótki opis metodyki (podstawowe założenia przyjęte przy wycenie kosztów 
            i korzyści) oraz główne ustalenia wynikające z analizy społeczno – gospodarczej: 

E.2.2.  Podać szczegóły głównych korzyści i kosztów gospodarczych wskazanych podczas analizy 
           wraz z przypisanymi im wartościami:
Korzyści 	Wartość jednostkowa
(jeśli dotyczy)	Wartość całkowita
(w PLN, dyskontowana)	% całkowitych korzyści	
				
…	…	…	…	
Koszty 	Wartość jednostkowa
(w stosownych przypadkach)	Wartość całkowita
(w PLN, dyskontowana)	% całkowitych kosztów	
				
…	…	…	…	
E.2.3.	 Główne wskaźniki analizy gospodarczej
Główne parametry i wskaźniki	Wartości	
1.	Społeczna stopa dyskontowa (%)		
2.	Ekonomiczna stopa zwrotu (%)		
3.   Ekonomiczna zaktualizowana wartość netto  (w PLN)		
4.   Wskaźnik korzyści i kosztów		
E.2.4.   Wpływ projektu na zatrudnienie
Wskazać liczbę miejsc pracy, które mają być utworzone (wyrażone w ekwiwalencie pełnego czasu pracy (EPCP)).
Bezpośrednio utworzona 
liczba miejsc pracy	Nr (EPCP)
(A)	Średni czas trwania takiego zatrudnienia
(miesiące)
(B)	
1. Podczas etapu realizacji			
2. Podczas etapu operacyjnego			
[Uwaga: pośrednie miejsca pracy, utworzone lub utracone, nie są uwzględniane w ramach inwestycji publicznych w infrastrukturę].
E.2.5.    Określić główne nie dające się skwantyfikować/zmonetyzować korzyści i koszty:

E.3. Analiza ryzyka i wrażliwości
E.3.1.   Krótki opis przyjętej metodologii i wyników:

E.3.2.    Analiza wrażliwości
Określić stopę zmiany zastosowaną do badanych zmiennych: …………………………………….
Przedstawić spodziewany wpływ finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania 
na wyniki.
Badana zmienna	Zmiana finansowej 
stopy zwrotu	Zmiana finansowej zaktualizowanej wartości netto	Zmiana ekonomicznej 
stopy zwrotu	Zmian ekonomicznej zaktualizowanej wartości netto	

Które zmienne zostały wskazane jako zmienne krytyczne? Określić rodzaj stosowanego kryterium: 

Które wartości zmiennych krytycznych podlegają zmianom?

E.3.3.  Analiza ryzyka
Opisać szacunkowy rozkład prawdopodobieństwa finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania projektu. Przedstawić odpowiednie informacje statystyczne (spodziewane wartości, odchylenie standardowe):

F. OCENA WPŁYWU ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO
F.1.  W jaki sposób projekt:
a) przyczynia się do osiągnięcia trwałości środowiska naturalnego (europejska polityka 
      w dziedzinie zmian klimatycznych, powstrzymanie utraty różnorodności biologicznej itd.)?
b) przestrzega zasad dotyczących działań zapobiegawczych oraz gwarantuje, że szkoda 
      środowiskowa powinna być usunięta u źródła?
c) przestrzega zasady „zanieczyszczający płaci”?

F.2. 	Konsultacje z organami ds. ochrony środowiska
Czy przeprowadzono konsultacje z organami ds. ochrony środowiska, których dany projekt może wymagać, z uwagi na ich konkretne kompetencje?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać nazwy i adresy oraz wyjaśnić zakres obowiązków organu:

Jeżeli nie, proszę podać powody:

F.3.     Ocena wpływu na środowisko naturalne
F.3.1. 	Zezwolenie na inwestycję
F.3.1.1. Czy wydano już zezwolenie na realizację tego projektu?
Tak			Nie		
F.3.1.2. Jeżeli tak, proszę podać datę:
dd/mm/rrrr
F.3.1.3. Jeżeli nie, proszę podać datę złożenia oficjalnego wniosku o zezwolenie na inwestycję: 
dd/mm/rrrr
F.3.1.4. Kiedy spodziewane jest wydanie ostatecznej decyzji?
dd/mm/rrrr
F.3.1.5. Określić właściwe władze, które wydały lub wydadzą zezwolenie na inwestycję: 

F.3.2. 	Stosowanie dyrektywy Rady 85/337/EWG w sprawie oceny wpływu na środowisko 
            naturalne
F.3.2.1. Czy projekt jest rodzajem przedsięwzięcia objętym:
 załącznikiem I do dyrektywy (proszę przejść do pytania F 3.2.2)?
 załącznikiem II do dyrektywy (proszę przejść do pytania F 3.2.3)?
 żadnym z powyższych załączników (proszę przejść do pytania F 3.3)?
F.3.2.2. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem I do dyrektywy, proszę załączyć następujące 
              dokumenty: 
a)  informacje, o których mowa w art. 9 ust.1 dyrektywy;
b) streszczenie w języku nietechnicznym informacji zawartych w raporcie o oddziaływaniu 
     na środowisko, sporządzonym na potrzeby tego projektu; 
c) informacje na temat konsultacji przeprowadzonych z organami ds. ochrony środowiska, 
     zainteresowanymi stronami i, w stosownych przypadkach, z państwami członkowskimi. 
F.3.2.3. Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem II do dyrektywy, czy przeprowadzono ocenę 
              wpływu na środowisko naturalne?
 Tak (w takim przypadku proszę załączyć niezbędne dokumenty wskazane 
      w pkt F.3.2.2.).
 Nie (w takim przypadku proszę wyjaśnić powody i podać dane dotyczące 
     progów, kryteria lub określić badania przeprowadzone oddzielnie dla każdego 
    przypadku, które doprowadziły do wniosku, że dany projekt nie ma znaczącego 
    wpływu na środowisko): 

F.3.3. Stosowanie dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady2001/42/WE w sprawie 
            strategicznej oceny środowiska
F.3.3.1. Czy projekt wynika z planu lub programu objętego zakresem wymienionej dyrektywy? 
 Nie (w takim przypadku proszę podać krótkie wyjaśnienie):

 Tak (w takim przypadku proszę podać, w celu dokonania oceny, czy 
      uwzględniono szerszy, potencjalny, skumulowany wpływ projektu, link 
      internetowy do nietechnicznego podsumowania sprawozdania dotyczącego 
      ochrony środowiska sporządzonego na potrzeby planu lub programu lub 
      dostarczyć kopię elektroniczną tego sprawozdania).
F.4. 	Ocena oddziaływania na obszary Natura 2000
F.4.1. Czy projekt może wywierać istotne negatywne oddziaływanie na obszary objęte lub które 
          mają być objęte siecią Natura 2000? 
 Tak, w takim przypadku
1) należy przedstawić podsumowanie wniosków wynikających 
         z odpowiedniej oceny przeprowadzonej zgodnie z art. 6 ust. 3 
         dyrektywy Rady 92/43/EWG

2) jeżeli podjęcie środków kompensujących uznano za konieczne zgodnie 
     z art. 6 ust. 4, proszę dostarczyć kopię formularza „Informacje na temat 
     projektów, które mogą wywierać istotny negatywny wpływ na obszary 
     Natura 2000, zgłoszone Komisji (DG ds. Środowiska) na mocy 
     dyrektywy 92/43/EWG 
 Nie, w takim przypadku proszę załączyć wypełnioną deklarację organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000, której formularz został dołączony do formularza wniosku o dofinansowanie.
F.5. 	Dodatkowe integracyjne środki w zakresie ochrony środowiska
Czy w projekcie przewidziano, oprócz oceny oddziaływania na środowisko naturalne, jakiekolwiek dodatkowe działania uwzględniające aspekt ochrony środowiska (np. audyt środowiskowy, zarządzanie środowiskiem, innego rodzaju instrument monitorowania środowiskowego)? 
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły:

F.6. 	Koszt rozwiązań na rzecz zmniejszenia negatywnego oddziaływania na środowisko
Jeżeli są one zawarte w kosztach całkowitych, proszę oszacować udział kosztów środków podjętych w celu zmniejszenia i/lub skompensowania negatywnego wpływu na środowisko naturalne
%		
Proszę podać krótkie wyjaśnienie:

F.7. 	W przypadku projektów dotyczących gospodarki wodnej, ściekowej i odpadów 
            stałych: 
Wyjaśnić, czy projekt jest spójny z sektorowym/zintegrowanym planem i programem połączonymi z wdrożeniem polityki wspólnotowej lub prawodawstwa w tych dziedzinach:

G. ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO
G.1. 	Konkurencja
Czy projekt korzysta z pomocy państwa?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać w poniższej tabeli kwotę pomocy i, w odniesieniu do zatwierdzonej pomocy państwa, jej numer oraz numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu. W przypadku pomocy będącej przedmiotem wyłączeń grupowych należy podać odnośny nr rejestracji, 
a w przypadku schematu pomocy objętego procedurą notyfikacji – numer programu pomocowego.
Źródła pomocy (lokalne,
regionalne, krajowe,
wspólnotowe)	Kwota
pomocy
w PLN	Numer programu pomocowego/nr identyfikacyjny pomocy podlegającej przepisom 
o wyłączeniach grupowych	Numer
identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu	
Zatwierdzone schematy pomocy, pomoc państwa zatwierdzona ad hoc lub objęta przepisami o wyłączeniach grupowych:
•	…………………………………....
•	……………………………………				
Pomoc państwa w trakcie procedury notyfikacji (programy lub schematy ad hoc):
•	……………………………………
•	……………………………………				
Pomoc państwa, dla której procedura notyfikacji została zawieszona (programy lub schematy ad hoc):
•	……………………………………
•	……………………………………				
Całkowita kwota przyznanej pomocy:				
Całkowity koszt projektu inwestycyjnego:				
G.2.	 Wpływ wkładu wspólnotowego na realizację projektu
Dla każdej odpowiedzi twierdzącej proszę podać szczegóły:
Czy wkład wspólnotowy:
a) przyspieszy realizację projektu?
Tak			Nie		
b) będzie czynnikiem decydującym w realizacji projektu?
Tak			Nie		

H. PLAN FINANSOWANIA
Kwota stanowiąca przedmiot decyzji i inne informacje finansowe muszą być zgodne z podstawą obliczania poziomu współfinansowania osi priorytetowej (koszt całkowity lub publiczny). 
W odróżnieniu od kwalifikowanych wydatków prywatnych wydatki prywatne niekwalifikowane do współfinansowania w ramach osi priorytetowej nie są uwzględniane w kosztach kwalifikowanych.
H.1.	 Podział kosztów
(w PLN)

	Całkowite koszty projektu
(A)	Koszty niekwalifikowalne(1)
(B)	Koszty kwalifikowane
(C) = (A) – (B) 	
1.	Wynagrodzenia za opracowanie planów i projektów				
2.	Zakup gruntów				
3.	Roboty budowlane				
4.	Sprzęt i wyposażenie				
5.	Nieprzewidziane wydatki(2)				
6.	Dostosowanie cen (jeśli dotyczy)(3)				
7.	Pomoc techniczna				
8.	Informacja i promocja				
9.	Nadzór budowlany				
10.	Suma cząstkowa				
11.	VAT(4)				
12.	RAZEM	(5)			
1)	Koszty niekwalifikowalne obejmują (i) wydatki poniesione poza okresem kwalifikowalności; (ii) wydatki niekwalifikowalne na mocy przepisów krajowych (art. 56 ust. 4 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006); 
(iii) inne wydatki niezgłoszone do współfinansowania. Termin kwalifikowalnosci wydatków jest tożsamy z datą otrzymania przez Komisję odpowiedniego projektu programu operacyjnego lub z dniam 1 stycznia 2007 r., 
w zależności od tego, która z tych dat będzie wcześniejsza.
2)	Nieprzewidziane wydatki nie powinny przekraczać 10 % całkowitych kosztów inwestycji po odjęciu nieprzewidzianych wydatków. Wymienione nieprzewidziane wydatki mogą być zawarte w całkowitych kosztach kwalifikowanych stosowanych do celów obliczania planowanego wkładu funduszy- sekcja H.2.
3)	W stosownych przypadkach można wykorzystać dostosowanie cen w celu pokrycia przewidywanej inflacji, jeżeli wartość kosztów kwalifikowanych jest wyrażona w cenach stałych.
4)	Proszę podać powody uznania VAT za koszty kwalifikowane.
5)	Całkowite koszty projektu muszą uwzględniać wszystkie koszty projektu, od etapu planowania do etapu nadzoru oraz muszą uwzględniać VAT, nawet wówczas, gdy VAT nie jest kwalifikowalny.
	
H.2. 	Całkowite planowane zasoby i planowany wkład z funduszy
Deficyt finansowania został już przedstawiony w sekcji E.1.2. Należy go zastosować do kosztów kwalifikowalnych w celu obliczenia „kwoty, do której stosowana jest stopa współfinansowania osi priorytetowej” (art. 41 ust 2 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006). Następnie wynik jest mnożony przez stopę współfinansowania osi priorytetowej w celu ustalenia wkładu wspólnotowego.
H.2.1.	 Obliczenie wysokości dofinansowania
		Wartość	
1.	Koszt kwalifikowalny (w PLN, niedyskontowany) (sekcja H.1.12 lit. C)		
2.	Stopa luki w finansowaniu, jeśli znajduje zastosowanie (%) = (E.1.2.11)		
3.	Maksymalna kwota wydatków kwalifikowalnych (1)*(2) 		
4.	Maksymalny udział dofinansowania w wydatkach kwalifikowalnych na poziomie projektu (%)		
5.	Wnioskowana wysokość dofinansowania (w PLN) = (3)*(4)		
H.2.2. Źródła współfinansowania 
Uwzględniając wynik pochodzący z kalkulacji deficytu finansowania (jeśli dotyczy), całkowite koszty inwestycji są pokrywane z następujących źródeł:
Źródło finansowania całkowitego kosztu inwestycji (w PLN)	W tym dla celów informacyjnych	
Całkowity koszt
Inwestycji
[H.1.12.(A)]	Wnioskowana wysokość dofinansowania
[H.2.1.5]	Pozostały
krajowy wkład publiczny (lub równoważny)	Krajowy wkład prywatny	Inne źródła
(określić)	Pożyczki
EBI/EFI	
a)=b)+c)+d)+e)	b)	c)	d)	e)	f)	
						
W sekcji D.2.3. należy podać szczegółowe informacje zawarte w decyzji(-ach) w sprawie finansowania publicznego, pożyczek itd.
Odpowiedzialność za finansowanie pożyczki, jeżeli jest one wykorzystywane, przypisuje się organowi krajowemu publicznemu lub krajowemu prywatnemu, zobowiązanemu do spłaty takiej pożyczki. Wyłącznie w przypadku pożyczek EBI/EFI należy określić, w celach informacyjnych, sumę finansowania pożyczki.

I. ZGODNOŚĆ Z POLITYKAMI I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM
W art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 określono, że „Operacje finansowane z funduszy są zgodne 
z postanowieniami Traktatu i aktów przyjętych na jego podstawie”.
Oprócz elementów określonych powyżej, proszę przedstawić następujące informacje.
I.1. 	Inne źródła finansowania wspólnotowego
I.1.1.	 Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (budżet TEN-T, LIFE+, 
             B&D Program Ramowy…)  w odniesieniu do tego projektu? 
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

I.1.2. 	Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego lub który ma być 
            finansowany w ramach EFRR, EFS, Funduszu Spójności, budżetu TEN-T, innych źródeł 
            wspólnotowego finansowania? 
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.): 

I.1.3.	 Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI 
             w odniesieniu do tego projektu? 
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

I.1.4.	 Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS, 
             Funduszem Spójności, EBI/EFI,…) w odniesieniu do wcześniejszego etapu tego projektu 
             (włączając etapy studium wykonalności i przygotowawcze)?
Tak			Nie		
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

I.2.	 Czy projekt podlega procedurze prawnej w braku zakresie zgodności z prawem 
             wspólnotowym?
Tak			Nie		
W przypadku odpowiedzi twierdzącej, należy podać szczegóły:

I.3. Działania promocyjne
Podać szczegóły dotyczące działań promocyjnych na rzecz upowszechnienia informacji 
o wkładzie wspólnotowym (tj. rodzaj instrumentów upowszechnienia informacji, krótki opis, szacowane koszty, czas trwania itd.):

I.4. 	Udział inicjatywy JASPERS w przygotowaniu projektu
I.4.1.	 Czy pomoc techniczna w ramach JASPERS przyczyniła się do realizacji jakiegokolwiek 
             etapu przygotowania tego projektu?
Tak			Nie		
I.4.2. 	Opisać elementy projektu, w które wkład miała inicjatywa JASPERS (np. zgodność 
            z wymogami w dziedzinie ochrony środowiska, zamówienia publiczne, przegląd opisu 
            technicznego): 

I.4.3.    Jakie są główne wnioski i zalecenia wynikające z wykorzystania inicjatywy JASPERS 
              oraz czy zostały one uwzględnione podczas finalizacji opracowania projektu?

I.5. Zamówienia publiczne
Jeżeli zamówienia zostały ogłoszone w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, proszę podać numery identyfikacyjne:
Zamówienie	Data	Nr identyfikacyjny	
			
…	…	…	

J. POŚWIADCZENIE WŁAŚCIWEJ INSTYTUCJI KRAJOWEJ
(Beneficjent)
Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.
Nazwisko:……………………………………………………………………………………………
Podpis:………………………………………………………………………………………………
Organ:………………………………………………………………………………………………
Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………….
(Instytucja Wdrażająca)
Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.
Nazwisko:……………………………………………………………………………………………
Podpis:……………………………………………………………………………………………… 
Organ:…………………………                                        ……………………………………………………………………
Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………….
(Instytucja Pośrednicząca) 
Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.
Nazwisko:……………………………………………………………………………………………
Podpis:……………………………………………………………………………………………… 
Organ:………………………………………………………………………………………………
Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………….
(Instytucja Zarządzająca)
Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu dane są dokładne i prawidłowe.
Nazwisko:……………………………………………………………………………………………
Podpis:………………………………………………………………………………………………
Organ:………………………………………………………………………………………………
Data (dd/mm/rrrr):………………………………………………………………………………….

Dodatek I
DEKLARACJA ORGANU ODPOWIEDZIALNEGO ZA MONITOROWANIE OBSZARÓW NATURA 2000

Organ odpowiedzialny:……………………………………………………………………………...
Po zbadaniu wniosku dotyczącego projektu………………………………………………………...
który ma być zlokalizowany w……………………………………………………………………...
Oświadcza, że projekt nie wywrze istotnego wpływu na obszar Natura 2000 z następujących powodów:

W związku z tym przeprowadzenie odpowiedniej oceny wymaganej na mocy art. 6 ust. 3 nie zostało uznane za niezbędne.
W załączniku znajduje się mapa w skali 1:100 000 lub w skali najbardziej zbliżonej 
do wymienionej) ze wskazaniem lokalizacji projektu oraz przedmiotowego obszaru Natura 2000, jeżeli taki istnieje.
Data (dd/mm/rrrr):…………………………………………………………………………………..
Podpis:………………………………………………………………………………………………
Nazwisko:…………………………………………………………………………………………...
Stanowisko:…………………………………………………………………………………………
Organ:……………………………………………………………………………………………….
(Organ odpowiedzialny za monitoring obszarów Natura 2000)
Pieczęć urzędowa: