Title: PL
Author: siwerma
Last saved by: marcin_bialek

DUŻY PROJEKT
WNIOSEK O POTWIERDZENIE WKŁADU FINANSOWEGO NA MOCY ART. 39 – 41 ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 1083/2006
EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO/FUNDUSZ SPÓJNOŚCI
INWESTYCJE W INFRASTRUKTURĘ
[Tytuł projektu]
Nr CCI […………………..]
A.	DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE
A.1	Instytucja odpowiedzialna za wniosek (tj. instytucja zarządzająca lub instytucja pośrednicząca)
A.1.1	Nazwa:	
A.1.2	Adres:	
A.1.3	Kontakt:	
A.1.4	Tel.:	
A.1.5	Teleks/Faks:	
A.1.6	E-mail:	
A.2	Organ odpowiedzialny za realizację projektu (beneficjent)
A.2.1	Nazwa:	
A.2.2	Adres:	
A.2.3	Kontakt:	
A.2.4	Tel.:	
A.2.5	Teleks/Faks:	
A.2.6	E-mail:	
B.	INFORMACJE NA TEMAT PROJEKTU
B.1	Tytuł projektu/faza projektu:

B.2	Kategoryzacja działań związanych z projektem ()

Załącznik II do rozporządzenia (WE) nr 1828/2006, o ile nie wskazano inaczej.

| | Kod | | Wartość procentowa
B.2.1 | Kod klasyfikacji wg kryterium priorytetowego obszaru tematycznego | | |
B.2.2 | Kod klasyfikacji wg kryterium formy finansowania | | |
B.2.3 | Kod klasyfikacji wg kryterium obszaru | | |
B.2.4 | Kod klasyfikacji wg kryterium rodzaju działalności gospodarczej () | | |
B.2.4.1 | Kod NACE () | | |
B.2.5 | Kod klasyfikacji wg kryterium lokalizacji (NUTS/LAU) () | | |

Jeżeli projekt dotyczy więcej niż jednej działalności gospodarczej, należy wskazać wiele kodów. W takim przypadku procentowy udział każdego kodu powinien stanowić łączną wartość nieprzekraczającą 100 %.

NACE – Rev. 2, 4 – cyfrowy kod: rozporządzenie (WE) nr 1893/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 393 
z 30.12.2006, s. 1).

Rozporządzenie (WE) nr 1059/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. U. L 154 z 21.6.2003, s. 1). Proszę stosować najbardziej szczegółowe i odpowiednie kody NUTS. Jeżeli projekt dotyczy wielu poszczególnych poziomów obszaru NUTS/LAU 2, należy rozważyć wprowadzenie kodów NUTS/LAU 1 lub wyższych.

B.3	Zgodność i spójność z programem operacyjnym
B.3.1	Nazwa powiązanego programu operacyjnego:	

B.3.2	Wspólny kod identyfikacyjny (CCI) programu operacyjnego:

B.3.3.	Fundusz
EFRR | | Fundusz Spójności |

B.3.4	Nazwa osi priorytetowej:

B.4	Opis projektu
B.4.1	Opis projektu (lub etapu projektu):
(a)	przedstawić opis projektu (lub etapu projektu):

(b)	jeżeli projekt stanowi jeden z etapów kompleksowego projektu, należy przedstawić zakładane etapy realizacji (wyjaśniając, czy są one technicznie i finansowo niezależne):

(c)	jakie kryteria wykorzystano w celu określenia podziału projektu na etapy? 

B.4.2	Opis techniczny inwestycji w infrastrukturę:
(a)	opisać proponowaną infrastrukturę i prace, w odniesieniu do których proponowana jest pomoc, wskazując główne parametry i części składowe:

(b)	opisać i określić ilościowo, w odniesieniu do wykonywanych prac, podstawowe wskaźniki produktu oraz, w stosownych przypadkach, wskaźniki podstawowe, które zostaną wykorzystane:

(c)	główni beneficjenci infrastruktury (tj. obsługiwana grupa docelowa, w ujęciu ilościowym, tam gdzie to możliwe):

(d)	czy budowa infrastruktury będzie przeprowadzana w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego (PPP)?
Tak | | Nie |
Jeżeli tak, opisać formę PPP (tj. procedurę wyboru partnera prywatnego, strukturę PPP, uzgodnienia w zakresie własności infrastruktury, uzgodnienia dotyczące podziału ryzyka itd.): 

Opisać szczegółowo, w jaki sposób infrastruktura będzie zarządzana po zakończeniu projektu 
(tj. zarządzanie publiczne, koncesje, inna forma PPP)

(e)	czy projekt stanowi część sieci transeuropejskiej będącej przedmiotem uzgodnień na poziomie wspólnotowym?
Tak | | Nie |

B.5	Cele projektu
B.5.1	Istniejąca infrastruktura i wpływ projektu
Wskazać, w jakiej mierze region(y) jest/są obecnie wyposażony(-e) w rodzaj infrastruktury objętej niniejszym wnioskiem; porównać te dane z poziomem wyposażenia w infrastrukturę przewidywanym na rok docelowy 20… (tj. zgodnie z odpowiednią strategią lub krajowymi/regionalnymi planami, tam gdzie stosowne). Wskazać przewidywalny wkład projektu w cele strategii/planu. Wyszczególnić potencjalne wąskie gardła lub inne problemy, które wymagają rozwiązania:

B.5.2	Cele społeczno – gospodarcze 
Wskazać społeczno-gospodarcze cele projektu:

B.5.3	Wkład w realizację programu operacyjnego
Opisać sposób, w jaki projekt przyczynia się do osiągnięcia celów programu operacyjnego (dostarczając wskaźniki ilościowe, o ile jest to możliwe)

C.	WYNIKI STUDIUM WYKONALNOŚCI
C.1	Przedstawić podsumowanie głównych wniosków z przeprowadzonego studium wykonalności:

Podać szczegółowe odniesienia czy EFRR, Fundusz Spójności, ISPA lub inna pomoc wspólnotowa jest/była zaangażowana w finansowanie studium wykonalności:

C.1.1	Analiza popytu
Przedstawić podsumowanie analizy popytu, włącznie z przewidywaną stopą wykorzystania po ukończeniu projektu i stopą wzrostu popytu:

C.1.2	Inne rozwiązania
Wskazać alternatywne rozwiązania rozważane podczas studium wykonalności:

D.	HARMONOGRAM
D.1	Harmonogram projektu
Poniżej należy podać harmonogram realizacji całego projektu. 
Jeżeli wniosek dotyczy etapu projektu, należy wyraźnie wskazać w tabeli części projektu, w stosunku do których składany jest niniejszy wniosek o wkład:

Data rozpoczęcia
(A)
dd/mm/rrrr

Data ukończenia
(B)
dd/mm/rrrr

1. Studium wykonalności: | |
2. Analiza kosztów i korzyści (włącznie z analizą finansową): | |
3. Ocena oddziaływania na środowisko: | |
4. Studium projektowe: | |
5. Opracowanie dokumentacji przetargowej: | |
6. Przewidywane ogłoszenie procedury przetargowej:* | |
7. Nabycie gruntów: | |
8. Etap budowy/umowa budowlana: | |
9. Etap operacyjny: | |
* Proszę sprecyzować dla każdej procedury przetargowej
Należy załączyć krótki opis harmonogramu głównych kategorii prac (tj. wykres Gantta, jeżeli jest dostępny). 
D.2	Stopień przygotowania projektu
Opisać harmonogram projektu (D.1) w zakresie technicznych i finansowych postępów oraz obecny stopień przygotowania projektu w następujących pozycjach:
D.2.1	Pod względem technicznym (studium wykonalności itd.):

D.2.2	Pod względem administracyjnym (zezwolenia, oceny oddziaływania na środowisko, zakup gruntów, zaproszenia do składania ofert itd.):

D.2.3	Pod względem finansowym (decyzje dotyczące zobowiązań w zakresie krajowych wydatków publicznych, wymaganych lub przyznanych pożyczek, itd. - podać odniesienia):

D.2.4	Jeżeli realizacja projektu już się rozpoczęła, należy wskazać stan zaawansowania prac: 

E.	ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI
Postawą niniejszej sekcji powinny być wytyczne na temat metodyki dotyczącej przeprowadzania analizy kosztów i korzyści dużych projektów. Oprócz krótkiego opisu elementów, należy przedstawić pełną analizę kosztów i korzyści stanowiącą uzupełnienie niniejszego wniosku jako załącznik II.
E.1	Analiza finansowa
Poniżej należy podać krótki opis podstawowych elementów wynikających z analizy finansowej zawartej w analizie kosztów i korzyści (AKK).
E.1.1	Krótki opis metodyki i przyjętych szczegółowych założeń:

E.1.2	Główne elementy i parametry wykorzystywane w AKK do analizy finansowej

Główne elementy i parametry

Wartość
niedyskontowana

Wartość
dyskontowana (zaktualizowana
wartość netto)

1.	Okres objęty wnioskiem (lata) |
2.	Finansowa stopa dyskontowa (%) (^1) |
3.	Całkowity koszt inwestycji bez nieprzewidzianych wydatków (w euro, niedyskontowany) (^2) | |
4.	Całkowity koszt inwestycji (w euro, dyskontowany) | |
5.	Wartość rezydualna (w euro, niedyskontowana) | |
6.	Wartość rezydualna (w euro, dyskontowana) | |
7.	Dochody (w euro, dyskontowane) | |
8.	Koszty operacyjne (w euro, dyskontowane) | |
Obliczenie deficytu finansowania (^3)

9.	Dochód netto = dochody – koszty operacyjne + 
+ wartość rezydualna (w euro, dyskontowany) = 
= (7) – (8) + (6)

10.	Koszt inwestycji – dochód netto (w euro, dyskontowany) = (4) – (9), (art. 55 ust. 2) | |
11.	Poziom deficytu finansowania (%) = (10) / (4) |

(1)	Określić, czy stopa jest rzeczywista czy nominalna. Jeżeli analiza finansowa jest przeprowadzana na podstawie cen stałych, należy wykorzystać finansową stopę dyskontową wyrażoną w wartościach rzeczywistych. Jeżeli analiza jest przeprowadzana na podstawie cen bieżących, należy wykorzystać stopę dyskontową wyrażoną w wartościach nominalnych.
(2)	W tym przypadku, koszty inwestycyjne nie powinny obejmować nieprzewidzianych wydatków zgodnie z dokumentem roboczym nr 4.
(3)	Niniejszego nie stosuje się do: 1) projektów, do których odnoszą się zasady pomocy państwa w rozumieniu art. 87 Traktatu WE (zob. pkt G.1), zgodnie z art. 55 ust. 6 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 oraz 2) przypadków, gdy koszty operacyjne przewyższają dochody – wówczas projekt nie jest postrzegany jako generujący dochód w rozumieniu art. 55 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006; w tym przypadku, proszę nie uwzględniać pozycji 9 i 10 oraz ustalić deficyt finansowania w wysokości 100 %.

Jeżeli VAT podlega zwrotowi, koszty i dochody powinny opierać się na danych z wyłączeniem VAT.
E.1.3	Główne wyniki analizy finansowej

Bez wkładu wspólnotowego (finansowa stopa zwrotu 
z inwestycji– FSZ/C)
A

Uwzględniając wkład wspólnotowy (finansowa stopa zwrotu z kapitału własnego – FSZ/K)
B (^1)

1. Finansowa stopa zwrotu (%) | | FSZ/C | | FSZ/K
2. Zaktualizowana wartość netto (euro) | | ZWN/C | | ZWN/K

(1)	W celu obliczenia opłacalności projektu bez wkładu wspólnotowego („/C”) oraz z wkładem wspólnotowym („/K”), proszę skorzystać z wytycznych Komisji udzielonych zgodnie z art. 40 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006.
E.1.4	Dochody uzyskane w wyniku realizacji projektu
Jeżeli przewiduje się, że projekt przyniesie dochody wynikające z taryf lub opłat ponoszonych przez użytkowników, należy wyszczególnić opłaty (rodzaje i poziom opłat oraz zasady lub przepisy wspólnotowe, na podstawie których ustalono opłaty).
(a)	czy opłaty pokrywają koszty operacyjne i amortyzację projektu?

(b)	czy opłaty różnią się w zależności od poszczególnych użytkowników infrastruktury?

(c)	czy opłaty są proporcjonalne
(i)	do wykorzystania projektu/rzeczywistego zużycia?

(ii) do zanieczyszczenia powodowanego przez użytkowników?

Jeżeli brak jest taryf lub opłat, w jaki sposób pokrywane będą koszty utrzymania i operacyjne?

E.2	Analiza społeczno-gospodarcza
E.2.1	Przedstawić krótki opis metodyki (podstawowe założenia przyjęte przy wycenie kosztów i korzyści) oraz główne ustalenia wynikające z analizy społeczno-gospodarczej: 

E.2.2.	Podać szczegóły dotyczące głównych kosztów i korzyści gospodarczych wynikających z analizy wraz z przypisanymi im wartościami:

Korzyść

Koszt
Wartość jednostkowa (jeśli dotyczy)

Wartość całkowita
(w euro, dyskontowana)

% całkowitych korzyści

… | … | … | …

Koszt

Koszt
Wartość jednostkowa (jeśli dotyczy)

Wartość całkowita
(w euro, dyskontowana)

% całkowitych korzyści

… | … | … | …
E.2.3	Główne wskaźniki analizy gospodarczej
Główne parametry i wskaźniki | Wartości
1. Społeczna stopa dyskontowa (%) |
2. Ekonomiczna stopa zwrotu (%) |
3. Ekonomiczna zaktualizowana wartość netto (w euro) |
4. Wskaźnik korzyści i kosztów |
E.2.4	Wpływ projektu na zatrudnienie
Wskazać liczbę miejsc pracy, które mają być utworzone (wyrażone w ekwiwalencie pełnego czasu pracy (EPCP)):

Bezpośrednio utworzona 
liczba miejsc pracy:

Nr (EPCP)
(A)

Średni czas trwania takiego zatrudnienia (miesiące) (^1)
(B)

1. Podczas etapu realizacji | |
2. Podczas etapu operacyjnego | |

(1) W przypadku stałych miejsc pracy, zamiast okresu w miesiącach, proszę wstawić „na czas nieokreślony”.

[Uwaga: pośrednie miejsca pracy, utworzone lub utracone, nie są uwzględniane w ramach inwestycji publicznych w infrastrukturę.]
E.2.5	Wskazać główne korzyści i koszty o nie dającej się określić ilości/wartości:

E.3	Analiza ryzyka i wrażliwości
E.3.1	Krótki opis przyjętej metodyki i wyników

E.3.2       Analiza wrażliwości 
Określić stopę zmiany zastosowaną do badanych zmiennych: ………………………………………….
Przedstawić spodziewany wpływ finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania na wyniki.
Badana zmienna | Zmiana finansowej stopy zwrotu | Zmiana finansowej zaktualizowanej wartości netto | Zmiana ekonomicznej stopy zwrotu | Zmiana ekonomicznej zaktualizowanej wartości netto
Które zmienne zostały wskazane jako zmienne krytyczne? Określić rodzaj stosowanego kryterium.

Które wartość zmiennych krytycznych podlegają zmianom? 

E.3.3	Analiza ryzyka 
Opisać szacunkowy rozkład prawdopodobieństwa finansowych i ekonomicznych wskaźników wykonania projektu. Przedstawić odpowiednie informacje statystyczne (spodziewane wartości, odchylenie standardowe)

F.	OCENA ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO
F.1	W jaki sposób projekt:
(a)	przyczynia się do realizacji zasady zrównoważonego rozwoju środowiska (europejska polityka przeciwdziałania zmianom klimatycznym, ochrona różnorodności biologicznej itd.)?
(b)	przestrzega zasad dotyczących działań zapobiegawczych oraz gwarantuje, że szkoda środowiskowa powinna być usunięta u źródła?
(c)	przestrzega zasady „zanieczyszczający płaci”? 

F.2	Konsultacje z organami ds. ochrony środowiska
Czy przeprowadzono konsultacje z organami ds. ochrony środowiska, których dany projekt może wymagać, z uwagi na ich konkretne kompetencje?
Tak | | Nie |

Jeżeli tak, proszę podać nazwę/nazwy i adres/adresy oraz wyjaśnić zakres obowiązków organu: 

Jeżeli nie, proszę podać powody:

F.3	Ocena oddziaływania na środowisko 
F.3.1	Zezwolenie na inwestycję ()

Decyzja właściwej(-ych) (krajowej(-ych)) władzy (władz), upoważniająca wykonawcę do realizacji projektu. W przypadku, gdy przedłożony projekt stanowi część szerszego działania, zezwolenie na inwestycję powinno odnosić się jedynie 
do projektu przedłożonego Komisji. W przypadkach, gdy wymagane jest więcej niż jedno zezwolenie na inwestycję, konieczne jest podanie tej informacji w każdym przypadku.

F.3.1.1	Czy wydano już zezwolenie na inwestycję w ramach tego projektu? 
Tak | | Nie |
F.3.1.2	Jeżeli tak, proszę podać datę:

F.3.1.3 Jeżeli nie, proszę podać datę złożenia oficjalnego wniosku o zezwolenie na inwestycję:
F.3.1.4	Kiedy spodziewane jest wydanie ostatecznej decyzji? 
F.3.1.5	Określić właściwe władze, które wydały lub wydadzą zezwolenie na inwestycję:

F.3.2	Stosowanie dyrektywy rady 85/337/EWG w sprawie oceny oddziaływania na środowisk ()

Dz. U. L 175 z 5.7.1985, s. 40.

F.3.2.1	Czy projekt jest rodzajem przedsięwzięcia objętym:
| załącznikiem I do tej dyrektywy (proszę przejść do pytania F.3.2.2)?
| załącznikiem II do tej dyrektywy (proszę przejść do pytania F.3.2.3)?
| żadnym z powyższych załączników (proszę przejść do pytania F.3.3)?
F.3.2.2	Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem I do tej dyrektywy, proszę załączyć następujące dokumenty:
(a)	informacje, o których mowa w art. 9 ust. 1 wymienionej dyrektywy;
(b)	streszczenie z języku nietechnicznym () informacji zawartych w raporcie o oddziaływaniu na środowisko, sporządzonym na potrzeby tego projektu;

Opracowane zgodnie z art. 5 ust. 3 dyrektywy 85/337/EWG.

(c)	informacje na temat konsultacji przeprowadzonych z organami ds. ochrony środowiska, zainteresowanymi stronami i, w stosownych przypadkach, z państwami członkowskimi.
F.3.2.3	Jeżeli projekt objęty jest załącznikiem II do wymienionej dyrektywy, czy przeprowadzono ocenę 
                oddziaływania na środowisko?
| Tak
(w takim przypadku proszę załączyć niezbędne dokumenty wskazane w pkt F.3.2.2)
| Nie

(w takim przypadku proszę wyjaśnić powody i podać dane dotyczące progów, kryteriów 
lub określić badania przeprowadzone oddzielnie dla każdego przypadku, które doprowadziły do wniosku, że dany projekt nie ma znaczącego wpływu na środowisko)

F.3.3	Stosowanie dyrektywy 2001/42/WE parlamentu europejskiego i rady w sprawie strategicznej oceny środowiska ()

Dz. U. L 197 z 21.7.2001, s. 30.

F.3.3.1	Czy projekt wynika z planu lub programu objętego zakresem wymienionej dyrektywy?
Nie (w takim przypadku proszę podać krótkie wyjaśnienie):

Tak (w takim przypadku, proszę podać, w celu dokonania oceny czy uwzględniono szerszy, potencjalny, skumulowany wpływ projektu, podać link internetowy do nietechnicznego streszczenia () sprawozdania o oddziaływaniu na środowisko sporządzonego na potrzeby planu lub programu lub dostarczyć kopię elektroniczną tego sprawozdania).

Opracowane zgodnie z załącznikiem I lit. j) do dyrektywy 2001/42/WE.

F.4	Ocena oddziaływania na obszary Natura 2000
F.4.1	Czy projekt może wywierać istotne negatywne oddziaływanie na obszary objęte lub które mają być objęte siecią Natura 2000 ? 
| Tak. W takim przypadku

(1)	proszę przedstawić podsumowanie wniosków wynikających z odpowiedniej oceny przeprowadzonej zgodnie z art. 6 ust. 3 dyrektywy Rady 92/43/EWG ():

(2)	jeżeli podjęcie środków kompensujących uznano za konieczne zgodnie z art. 6 ust. 4, proszę dostarczyć kopię formularza „Informacje na temat projektów, które mogą wywierać istotny negatywny wpływ na obszary Natura 2000, zgłoszone Komisji (DG ds. Środowiska) na mocy dyrektywy 92/43/EWG” ()

| Nie. W takim przypadku proszę załączyć wypełnioną przez właściwy organ deklarację znajdującą się w dodatku I.

Dz. U. L 206 z 22.7.1992, s. 7.

Dokument 99/7 rev. 2 przyjęty przez Komitet ds. Ochrony Siedlisk Naturalnych ustanowiony na mocy dyrektywy 92/43/EWG na posiedzeniu w dniu 4 października 1999 r.

F.5	Dodatkowe integracyjne środki w zakresie ochrony środowiska
Czy w projekcie przewidziano, oprócz oceny oddziaływania na środowisko, jakiekolwiek dodatkowe działania uwzględniające aspekt ochrony środowiska (tj. audyt środowiskowy, zarządzanie środowiskowe, innego rodzaju instrument monitorowania środowiskowego)?
Tak | | Nie |
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły	

F.6         Koszt rozwiązań na rzecz zmniejszenia negatywnego oddziaływania na środowisko 
Jeżeli są one zawarte w kosztach całkowitych, proszę oszacować udział kosztów związanych 
z uruchomieniem rozwiązań na rzecz zmniejszenia lub skompensowania negatywnego oddziaływania na środowisko:
% |
Proszę podać krótkie wyjaśnienie:	

F.7         W przypadku projektów dotyczących gospodarki wodnej, ściekowej i odpadów stałych:
Wyjaśnić, czy projekt jest spójny z sektorowym/zintegrowanym planem i programem połączonymi 
z wdrożeniem polityki wspólnotowej lub prawodawstwa ()w tych dziedzinach:

W szczególności, dyrektywa 2000/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (ramowa dyrektywa wodna) (Dz. U. L 327 
z 22.12.2000, s. 1), dyrektywa Rady 1991/271/WE (dyrektywa dotycząca oczyszczania ścieków komunalnych) (Dz. U. L 135 z 30.5.1991, s. 40), art. 7 dyrektywy 2006/12/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (dyrektywa ramowa w sprawie odpadów) (Dz. U. L 114 z 27.4.2006, s. 9), dyrektywa Rady 1999/31/WE (dyrektywa dotycząca składowania odpadów) 
(Dz. U. L 182 z 16.7.1999, s. 1).

G.	ZASADNOŚĆ WKŁADU PUBLICZNEGO
G.1	Konkurencja
Czy projekt korzysta z pomocy państwa? 
Tak | | Nie |

Jeżeli tak, proszę podać w poniższej tabeli kwotę pomocy i, w odniesieniu do zatwierdzonej pomocy państwa, jej numer oraz numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu. W przypadku pomocy będącej przedmiotem wyłączeń grupowych należy podać odnośny numer rejestracji, a w przypadku schematu pomocy w trakcie procedury notyfikacji – numer programu pomocowego ().

Złożenie takiego wniosku nie zastępuje powiadomienia Komisji zgodnie z art. 88 ust. 3 Traktatu WE. Wydanie przez Komisję pozytywnej decyzji w sprawie dużego projektu na mocy rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 nie jest równoznaczne z zatwierdzeniem pomocy państwa.

Źródła pomocy (lokalne, regionalne, krajowe, wspólnotowe):

Kwota pomocy
w euro

Numer pomocy państwa/ numer identyfikacyjny pomocy podlegającej przepisom o wyłączeniach grupowych

Numer identyfikacyjny pisma o zatwierdzeniu

Zatwierdzone schematy pomocy, pomoc państwa zatwierdzona ad hoc lub objęta przepisami o wyłączeniach grupowych:
•	……………………………………...
•	……………………………………...

Pomoc w trakcie procedury notyfikacji (programy lub schematy ad hoc):
•	……………………………………...
•	……………………………………...

Pomoc państwa, dla której procedura notyfikacji została zawieszona (ad hoc lub programy):
•	……………………………………...
•	……………………………………...

Całkowita kwota przyznanej pomocy: | | |
Całkowity koszt projektu inwestycyjnego: | | |
G.2	Wpływ wkładu wspólnotowego na realizację projektu
Dla każdej odpowiedzi twierdzącej proszę podać szczegóły:
Czy wkład wspólnotowy:
a)	przyspieszy realizację projektu?
Tak | | Nie |
b)	będzie czynnikiem decydującym w realizacji projektu?
Tak | | Nie |

H.	PLAN FINANSOWANIA
Kwota stanowiąca przedmiot decyzji i inne informacje finansowe przedstawione w tej sekcji muszą być spójne 
z podstawą obliczania poziomu współfinansowania osi priorytetowej (koszt całkowity lub publiczny). 
W odróżnieniu do kwalifikowalnych wydatków prywatnych, wydatki prywatne niekwalifikowalne 
do współfinansowania w ramach osi priorytetowej nie są uwzględniane w kosztach kwalifikowalnych.
H.1	Podział kosztów
            (EUR)

Euro

Całkowite koszty projektu
(A)

koszty niekwalifikowalne (^1)
(B)

koszty kwalifikowalne
(C) = (A) – (B)

1.	Wynagrodzenia za opracowanie planów 
i projektów

2.	Zakup gruntów | | |
3.	Roboty budowlane | | |
4.	Instalacje i maszyny/sprzęt | | |
5.	Nieprzewidziane wydatki (^2) | | |
6.	Dostosowanie cen (w stosownych przypadkach) (^3) | | |
7.	Pomoc techniczna | | |
8.	Promocja | | |
9.	Nadzór budowlany | | |
10.	Suma cząstkowa | | |
11.	(VAT (^4)) | | |
12.	Ogółem | (^5) | |

(1)	Koszty niekwalifikowalne obejmują (i) wydatki poniesione poza okresem kwalifikowalności; (ii) wydatki niekwalifikowalne na mocy przepisów krajowych (art. 56 ust. 4 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006); (iii) inne wydatki niezgłoszone do współfinansowania. Uwaga: Termin rozpoczęcia kwalifikowalności wydatków jest tożsamy z datą otrzymania przez Komisję projektu programu operacyjnego lub z dniem 1 stycznia 2007 r., w zależności od tego, która z tych dat będzie wcześniejsza.
(2)	Nieprzewidziane wydatki nie powinny przekraczać 10 % całkowitych kosztów inwestycji po odjęciu nieprzewidzianych wydatków. Wymienione nieprzewidziane wydatki mogą być zawarte w całkowitych kosztach kwalifikowalnych stosowanych do celów obliczenia planowanego wkładu funduszy – Sekcja H.2.
(3)	W stosownych przypadkach można wykorzystać dostosowanie cen w celu pokrycia przewidywanej inflacji, jeżeli wartość kosztów kwalifikowalnych wyrażona jest w cenach stałych.
(4)	Proszę podać powody, w przypadku, gdy VAT jest uważany za koszty kwalifikowalne.
(5)	Całkowity koszt musi obejmować wszystkie koszty poniesione w związku z projektem, od etapu planowania po etap nadzoru oraz musi obejmować VAT nawet wówczas, gdy VAT uważany jest za koszty niekwalifikowane.

H.2	Całkowite planowane zasoby i planowany wkład z funduszy
Deficyt finansowania został już przedstawiony w sekcji E.1.2. Należy go zastosować do kosztów kwalifikowalnych w celu obliczenia „kwoty, do której stosowana jest stopa współfinansowania osi priorytetowej” (art. 41 ust. 2 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006). Następnie wynik jest mnożony przez stopę współfinansowania osi priorytetowej w celu ustalenia wkładu wspólnotowego.
H.2.1	Obliczenie wkładu wspólnotowego
| Wartość
1.	Koszt kwalifikowalny (w euro, niedyskontowany) (Sekcja H.1.12(C)) |
2.	Poziom deficytu finansowania (%), w stosownych przypadkach  = (E.1.2.11) |

3.	Kwota stanowiąca przedmiot decyzji, tj. „kwota, do której stosowana jest stopa współfinansowania osi priorytetowej” (art. 41 ust. 2) = (1) * (2)

Jeżeli pkt H.2.1.2 nie ma zastosowania, kwota stanowiąca przedmiot decyzji musi mieścić się w ramach maksymalnego wkładu publicznego zgodnie 
z przepisami dotyczącymi pomocy państwa.

4.	Stopa współfinansowania osi priorytetowej (%) |
5.	Wkład wspólnotowy (w euro) = (3) * (4) |

H.2.2	Źródła współfinansowania
Uwzględniając wyniki z obliczenia deficytu finansowania (jeśli dotyczy), całkowite koszty inwestycji projektu są pokrywane z następujących źródeł:

Źródło finansowania całkowitych kosztów inwestycji (w euro)

W tym 
(dla celów informacyjnych)

Całkowity koszt inwestycji
[H.1.12.(A)]

Wkład wspólnotowy
[H.2.1.5]

Krajowy wkład publiczny (lub równoważny)

Krajowy wkład prywatny

Inne źródła (określić)

Pożyczki EBI/EFI

(a)= (b)+(c)+(d)+(e) | (b) | (c) | (d) | (e) | (f)
H.2.3        Poświadczone wydatki
Czy wydatki na ten duży projekt zostały już poświadczone?
Tak | | Nie |
Jeżeli tak, proszę podać kwotę: ………………….. EUR.
H.3	Roczny plan finansowania wkładu wspólnotowego
Wkład wspólnotowy (H.2.1.5) jest przedstawiony poniżej w ujęciu procentowych rocznych zobowiązań 
w ramach programu.
           (w euro)
| 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013
[FS/EFRR – określić] | | | | | | |

I.	ZGODNOŚĆ Z POLITYKAMI I PRAWEM WSPÓLNOTOWYM
W związku z art. 9 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 proszę przedstawić następujące informacje:
I.1	Inne źródła finansowania wspólnotowego
I.1.1	Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (budżet TEN-T, LIFE+, program ramowy B+R, inne źródło finansowania wspólnotowego) w odniesieniu do tego projektu?
Tak | | Nie |
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

I.1.2	Czy dany projekt stanowi uzupełnienie innego projektu finansowanego lub który ma być finansowany, w ramach EFRR, EFS, Funduszu Spójności, budżetu TEN-T, innych źródeł finansowania wspólnotowego?
Tak | | Nie |
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

I.1.3	Czy złożono wniosek o udzielenie pożyczki lub wsparcie kapitału własnego przez EBI/EFI 
w odniesieniu do tego projektu?
Tak | | Nie |
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

I.1.4	Czy złożono wniosek o pomoc z innego źródła wspólnotowego (włącznie z EFRR, EFS, Funduszem Spójności, EBI, EFI, innymi źródłami finansowania wspólnotowego) w odniesieniu do wcześniejszego etapu tego projektu (włączając etapy studium wykonalności i przygotowawczy)?
Tak | | Nie |
Jeżeli tak, proszę podać szczegóły (odnośny instrument finansowy, numery identyfikacyjne, daty, wnioskowane kwoty dofinansowania, przyznane kwoty dofinansowania itd.):

I.2	Czy projekt podlega procedurze prawnej w zakresie niezgodności z prawem wspólnotowym?
Tak | | Nie |
W przypadku odpowiedzi twierdzącej, należy podać szczegóły:

I.3	Działania promocyjne
Podać szczegóły dotyczące proponowanych działań promocyjnych na rzecz upowszechnienia informacji 
o pomocy wspólnotowej (na przykład rodzaj instrumentów upowszechniania informacji, krótki opis, szacowane koszty, czas trwania itd.):

I.4	Udział inicjatywy JASPERS w przygotowaniu projektu
I.4.1	Czy pomoc techniczna w ramach JASPERS przyczyniła się do realizacji jakiegokolwiek etapu przygotowania tego projektu? 
Tak | | Nie |

I.4.2	Opisać elementy projektu, w które wkład miała inicjatywa JASPERS (np. zgodność z wymogami 
w dziedzinie ochrony środowiska, zamówienia publiczne, przegląd opisu technicznego).

I.4.3	Jakie są główne wnioski i zalecenia stanowiące wkład inicjatywy JASPERS oraz czy zostały one uwzględnione podczas finalizacji projektu?

I.5	Zamówienia publiczne
Jeżeli zamówienia zostały ogłoszone w Dzienniku Urzędowym Wspólnot Europejskich, proszę podać numery identyfikacyjne.
Zamówienie | Data | Nr identyfikacyjny
… | … | …
J.	POTWIERDZENIE RZETELNOŚCI DANYCH
Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu informacje są dokładne i prawidłowe. 
Nazwisko:………………………………………………………………………………………………………........Podpis:……………………………………………………………………………………………………………….Organ: ……………………………………………………………………………………………………………….
(Instytucja zarządzająca)
Data: ………………………………………………………………………………………………………………	

Dodatek I

DEKLARACJA ORGANU ODPOWIEDZIALNEGO ZA MONITOROWANIE 
OBSZARÓW NATURA 2000

Organ odpowiedzialny…………………………………………………………………………………………	
Po zbadaniu wniosku dotyczącego projektu…………………………………………………………………...	
który ma być zlokalizowany w………………………………………………………………………………...	
oświadcza, że projekt nie wywrze istotnego wpływu na obszar Natura 2000 z następujących powodów:	

W związku z tym przeprowadzenie odpowiedniej oceny wymaganej na mocy art. 6 ust. 3 nie zostało uznane 
za niezbędne.
W załączniku znajduje się mapa w skali 1:100 000 (lub w skali najbardziej zbliżonej do wymienionej) 
ze wskazaniem lokalizacji projektu oraz przedmiotowego obszaru Natura 2000, jeżeli taki istnieje.
Data (dd/mm/rrrr): …………………………………………………………………………………………….	
Podpis: …………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………..	
Stanowisko: ……………………………………………………………………………………………………	
Organ: …………………………………………………………………………………………………………	
(Organ odpowiedzialny za monitorowanie obszarów Natura 2000)
Pieczęć urzędowa: